第一部分 流行病学、诊断分型、 预防、教育管理
我国指南的发展历程
2013年版
2010年版 2007年版
2003年版
2013年版：中国指南，中国证据，中国实践 更注重在中国人群中产生的临床证据 2010年版 •修改血糖控制目标 •强调综合治疗和心血管病变的防治 •制定新的诊治流程图 2007年版 •三级预防提出明确目标和措施 •血糖控制目标更为严格\强调早期达标的重要性 2003年初次编写 •坚持预防为主的方针 •重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护
4. 静坐生活方式 5. 一级亲属中有2型糖尿病家族史
6.有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女 7. 高血压（血压≥140/90mmHg）
成年人糖尿病高危人群的定义
8. 血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl） 及TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）或正在接受调脂治疗 9. 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 10. 有一过性类固醇糖尿病病史者
2型糖尿病干预研究
生 活 方 式 干 预
美国糖尿病 预防计划研 究(DPP)3 芬兰糖尿病 预防研究 Toranomon 6 (DPS) 研究7 印度糖尿病 预防计划 (IDPP)5
大庆研究1
1997 2001
大庆研究 20年随访8
2008
罗格列酮DREAM研 究9
2002
2003
2005
2006
饮、多食、多尿、体重下降）加
随机血糖
≥11.1
或
2）空腹血糖（FPG） ≥7.0
或
3）葡萄糖负荷后2小时（2h）血糖
空腹状态：至少8 h 未进食 随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖
≥11.1
诊断标准
• 仍采用WHO1999标准 • 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 – HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 – HbA1C测定的标准化程度不够
B ．胰岛素作用遗传性缺陷 ： A 型胰岛素抵抗 ，矮妖精貌综合征
（ Leprechaunism ） ， Rabson-Mendenhall 综 合 征 ，
Mendenhall综合征，脂肪萎缩糖尿病，其他
Rabson-
C．胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺
囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他
青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点
1型糖尿病 起病 急性起病-症状明显 体重下降 临床特点 多尿 2型糖尿病 缓慢起病-症状不明显 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 有高发病率种群
烦渴，多饮
酮症 常见
黑棘皮病
多囊卵巢综合征 通常没有
C肽
抗体
低/缺乏
阳性 胰岛素 并存几率高
正常/升高
阴性 生活方式、口服降糖药或胰岛素 并存几率低
D．内分泌疾病：肢端肥大症、Cushing
综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细
胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他
其他特殊类型糖尿病（2）
E．药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿
素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β- 肾上腺素能激
动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α -干扰素及其他
糖尿病病因学分类（WHO，1999）
1. 1型糖尿病
A．免疫介导性 B．特发性
2. 2型糖尿病
3. 其他特殊类型糖尿病 4. 妊娠糖尿病
其他特殊类型糖尿病（1）
A ．胰岛 β 细胞功能遗传性缺陷 :
第 12 号染色体肝细胞核因子 1α （ HNF-1α ）基因突变（ MODY3 ），第 7 号染色体葡萄糖激酶（ GCK ）基 因突变（MODY2），第20号染色体肝细胞核因子4α （HNF-4α ）基因突变 （MODY1），线粒体DNA，其他
F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 G．不常见的免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、胰岛素
自身免疫综合征，胰岛素受体抗体及其他
H．其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter综
合征、Turner 综合征、Wolfram 综合征、Friedreich共济失调、Huntington 舞蹈病、 Laurence-Moon-Beidel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、 Prader-Willi综合征及其他
生活方式干预可延缓IGT进展
中国大庆研究
100
对照组
93% 80%
发 病 率 ： %
80
66%
60
43%
家族史或遗传倾向
种族
代谢综合征
超重、肥胖、抑郁症
妊娠糖尿病史或巨大儿生产史
多囊卵巢综合征 宫内发育迟缓或早产
饮食热量摄入过高、体力活动减少
可增加糖尿病发生风险的药物 致肥胖或糖尿病的社会环境
成年人糖尿病高危人群的定义
1. 年龄≥40岁 2.有糖调节受损史 3.超重（BMI≥24 kg/m2）或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖 （男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）
控制达标率低
达标比例
HbA1c <7% BP<130/80mmHg TCH<4.5 mmol/L 47.7% 28.4% 36.1%
全部达标
5.6%
Ji LN, et al. Am J Med. 2013;126: 925.e11-925.e22
糖尿病的诊断与分型
糖尿病的诊断
诊断标准 1 ）糖尿病症状（高血糖所导致的多 静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）*
2011
吡格列酮 -ACT NOW研 究10
2012
甘精胰 岛素ORIGIN 研究11
药 物 干 预
二甲双胍-美 阿卡波糖、 国糖尿病预 二甲双胍 防计划研究 3 -中国5中 (DPP)
心3年观 察研究2
曲格列酮TRIPOD研究
5
伏格列波糖 VICTORY 2009
阿卡波糖STOPNIDDM研究
1.Pan XR, et al.Diabetes Care. 1997 Apr;20(4)：537-44. 2.杨文英等.中国内分泌代谢杂志.2001；17(3)：131-4. 3.Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403. 4. Chiasson JL,et ncet. 2002 Jun 15;359(9323):2072-7. 5.Buchanan TA, et al.Diabetes. 2002 Sep;51(9):2796-2803. 6.Lindströ m J, et al. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3230-6. 7.Kosaka K, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Feb;67(2):152-62. 8.Li G, et ncet. 2008 May 24;371(9626)：1783-9. 9.DREAM Trial Investigators. Lancet 2006;368:1096-1105. 10.DeFronzo RA, et al.N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1104-15. 11.The ORIGIN Trial Investigators. N Engl J Med. 2012 Jun 11.
2013版指南重要变更
• 控制目标
– 空腹血糖由3.9~7.2mmol/L改为4.4~7.0mmol/L – 收缩压由130mmHg改为140mmHg – 合并心血管疾病者LDL-c目标由2.07mmol/L改为 1.8mmol/L
• 修订降糖药物治疗流程图 • 增加胰岛素治疗路径和新诊断2型糖尿病患者胰岛素 强化治疗路径 • 修订肥胖2型糖尿病患者手术治疗适应证 • 采用新的妊娠糖尿病和代谢综合征诊断标准 • 增加糖尿病与口腔疾病章节
糖尿病防治中的三级预防
一级预防
• 预防2型糖尿病的发生
二级预防
• 预防糖尿病并发症
三级预防
• 减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低 致残率和死亡率，并改善患者的生存质量
一级预防策略
• 分级管理 • 高危人群优先
– 筛查 – 强化生活方式干预
2型糖尿病的危险因素
不可改变因素
年龄
可改变因素
糖尿病前期（最重要的危险因素）
（ ICA 、 GAD 、 IA-2A ）
治疗 相关的自身免疫性疾病
1型和2型糖尿病的区分
• 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病 • 血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿 病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 • 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用 于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估
1型糖尿病的特点
发病年龄通常小于30岁
中度至重度的临床症状 体型消瘦 空腹或餐后的血清C肽浓度明显 降低或缺如
起病迅速
明显体重减轻 常有酮尿或酮症酸中毒 出现自身免疫标记：如谷氨酸脱 羧酶（GAD ）抗体，胰岛细胞抗 体（ICA），人胰岛细胞抗原2抗 体（IA-2A）等
2010 年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分 泌学分会调查18 岁以上人群糖尿病患病率：
– WHO 1999 诊断标准：患病率 9.7% – 同时以糖化血红蛋白（HbA1c）≥ 6.5% 作为糖尿病诊 断标准：患病率 11.6%
我国糖尿病流行特点
• • • • • • • 2型糖尿病占90%以上 发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区 未诊断的糖尿病比例高达60% 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 患者的平均BMI约25kg/m2 20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加 糖尿病合并心脑血管疾病常见