未观察描述
未观察到重症阳性体征
-1/处
-1/处
准确记录护理及效果（2分）
措施、效果不连贯
-1/处
记录频繁根据患者病情或护理级别记录（2分）
记录不及时或遗漏
-1/处
手术前一天每班要有术前准备及病情变化记录，术后当天和术后前三天每班要有术后护理情况记录（2分）
不符合要求
-1/处
新入院、转科、分娩当日记录每班要求（2分）
记录不准确或遗漏
格式错误
-1/处
-0.5/处
详细准确记录生命体征，至少每4小时一次（2分）
遗漏或错误
-ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/处
客观记录患病情变化和观察情况（3分）
未能客观描述
-1/处
未观察到重症阳性体征
-2/处
准确记录护理措施及效果（2分）
措施、效果不连贯
-2/处
护理记录应突出专科特点（2分）
重点不突出
-0.5/处
护理记录使用医学术语（2分）
书写符合要求（2分）
不清晰
有涂改
涂改处看不清字迹
未用医学术语
-1/处
-1/处
-1/处
-1/处
手术物品校对正确（5分）
未进行三次清点校对
-2/项
无菌物品的内外消毒有效标志物检验、留存合格（5分）
无合格标记
无消毒时间
未在有效期内
-2/项
-2/项
-2/项
责任人签名清晰、规范（5分）
未签名
不清晰
未签全名
-2/处
沾化县中医院护理质控标准
（护理文书）100分
项目
基本要求
扣分原因
扣分标准
体温单
眉栏项目填写完整、正确（2分）
缺项或填写错误
-0.2/处
体温、脉搏绘制正确（4分）
漏绘制或绘制错误
-0.2/处
正确记录呼吸、大便次数（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
正确记录出入量、血压、体重数值（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
正确记录出入院、转入、手术、分娩和死亡（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
正确记录手术和住院天数（3分）
漏记或记录错误
-0.2/处
无涂改（2分）
漏记或记录错误
-0.2/处
医嘱单
字迹清晰可辩，签全名（2分）
签字不规范或代签
-0.5/处
注明具体执行时间并签字（2分）
未注明时间；未签字
-0.5/处
一律用蓝黑墨水（1分）
-2/处
-2/处
出院指导
交班报告
书写符合要求（5分）
遗漏
用笔错误
-2/处
-1/处
不符合要求
-1/处
护理记录应突出专科特点（2分）
重点不突出
-0.5/处
护理记录使用医学术语（2分）
未使用医学术语
-0.5/处
护士记录后签全名（2分）
无签字或字迹不清或代签
-1/处
危重患者护理记录单
楣栏项目填写完整、正确（1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔（1分）
用笔不符合要求
-0.2/处
详细准确记录出入量、出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量，除记录毫升外，还需将颜色、性质记录于病情栏内（3分）
用笔不符合要求
-0.1/处
皮试结果记录准确（3分）
标记不正确
-1/处
皮试、输血双签字（2分）
双签字
-1/处
入院
评估
一般患者护理记录单
楣栏项目填写齐全、正确（1分）
缺项
-0.2/处
一律用蓝黑墨水笔（1分）
用笔不符合要求
-0.2/处
记录格式规范（2分）
记录格式欠规范
-0.5/处
客观记录病情变化及观察情况（2分）
未使用医学术语
-0.5/处
各班小结、24小时总结的出入量划双黄线（2分）
不符合要求
-0.5/处
每次记录后护士及时签字（2分）
无签字或字迹不清或代签
-1/处
辨证施护单
健康教育单
手术护理记录单
楣栏填写完整、正确（1分）
有缺项或错误
-0.1/处
护理内容记录及时、准确、连续（2分）
有缺项
不准确
-1/处
-1/处