职称
财务负责人
职称
一、燃气企业基本情况
企业名称
所供燃气 种类
气源来源
管道燃气企 高压管网（KM）
从业年限 从业年限 从业年限 从业年限 从业年限
1．管道燃气 2．瓶装燃气 储配灌装 企业类型 3．汽车加气 站 4．其它
日平均供 气量（万 立方米）
中压管网 年何月
作 简 历
本人签章： 月日
六、企业经营负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
企业管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职
年何月
作 简 历
本人签章：
七、抢修设备和作业人员名单
姓名
学历
职务
年月日 岗位证书编号
抢修设备名称
型号
数量
八、审查审核意见
资料如有虚假，本企业愿接受燃气行政主管部门及其他部门依据有关法律
法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名）
年月 日
企业名称 企业主要股 东
企业通讯地 址企业注册资 金联系人
投资比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 投%资 比
例 邮%政 编
万元
企业码性质
联系电话
法定代表人
职称
企业经理
职称
技术负责人
职称
经营负责人
附件 1
河南省燃气企业经营许可证 申请表
企业名称 法定代表人 申报日期
河南省住房和城乡建设厅监制
企业法定代表人声明及企业情况
本人
（法定代表人）
（身份证
号码）郑重声明，本企业此次填报的《河南省燃气企业经营许可证》及附
件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效
的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次许可证申请提供的
餐饮用户
名称
详细地址
居民用户 工业用户
概况（规模）
主要场站 设施
职工总人数 燃气专业技 术人员数量
二、企业燃气专业技术人员名单
序
性年学
姓名
号
别龄历
身份证号码
专 职称 何时毕业于何校
业
三、经培训持证上岗职工名册
序
性年 学 工
备
姓名
等级 身份证号码 证书号码
号
别龄 历 种
注
四、企业经理简况
姓
出生年
企业申请意见
县（市）燃气主管部门意见
（章）
年月
日
省辖市燃气主管部门意见
（章）
年月
日
省住房和城乡建设厅审核意见（省
辖市管道燃气企业）
（章）
年月
日
（章）
年月
日
性别
名
月
职
文化程
照
职称
务
度
何时何校何专业毕业
片
企业管理资
电
手
年
历
话
机
工 由 何 年何 月 至何 在何单位从事何工种、任何职 年何月
作
简
历
本人签章：
五、企业技术负责人简况
姓 性别
名
出生年 月
年月日 照
职
文化程
片
职称
务
度
何时何校何专业毕业
电
手
技术管理资历 年
话
机
工 由何年何月至何 在何单位从事何工种、任何职