Xxx部位
职业病名称
接触职业病危害岗位
接触职业病危害时间
受伤害经过简述（可附页）
李老四于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企业、工厂）务工，职务xxx（什么工种），月平均工资xxx元（工资计件月平均工资xxxx元）。Xxxx年x月x日x时左右，李老四在操作xxx（做什么）时，因xxxx（什么）不慎受伤到什么（部位）。送到哪里治疗（先到那里治疗，后到那里确诊）。（受伤时最好有现场证明人）
(受伤害职工或亲属意见)申请事项：所填情况属实，申请工伤认定。申请人签字：李老四Xxxx年xx月xx日
用人单位意见：所填情况属实，同意申请工伤认定。经办人签字:xxxx（公司法人或人事主管）xxxx公司（公章）Xxxx年xx月xx日
企业申请受伤害职工工伤认定申请填写方法
工伤认定申请表
申请人：企业名称（工商执照为准）受伤害职工：李老四
申请人与受伤害职工关系：职工填表日期：xxxx年xx月xx日
职工姓名
李老四
性别
男
出生期
1966年x月x日
身份证号码
12345919660x0x9990
联系电话
12345678900
家庭地址
农工省农民县好人街11号
邮政编码
1234567
工作单位
Xx公司（工商执照为准）
联系电话
法人电话11111111
单位地址
详细地址
邮政编码
7654321
职业、工种或工作岗位
操作员
参加工作时间
到公司时间
事故时间、地点及主要原因
事故时间：xxxx年x月x日，地点：xxx，受伤主要原因：本什么伤到什么。
诊断时间
xxxx年x月x日
受伤害部位