低危病人
老年 ECG异常 非窦性节律 脑血管意外史 高血压未控制
体能良好或中 等(>4METs)
体能差 (<4METs)
体能差 (<4METs)
低、中危 手术 高危手术
高危手术 低、中危 手术
手术室
无创检查
考虑冠 脉造影
体能良好或中 等(>4METs)
手术室
术前综合评估 --心血管危险因素临
床预示
经食道超声多普勒可动态连续监测上述 指标，及早发现心肌缺血、心功能不全， 并可评估心脏手术的效果，目前常用于 心血管术超声心动图应激试验
用多巴酚酊胺10~40μg/kg/min或0.25~1.0mg 静脉给药，使HR增快达到预计目标。
以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或 原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及 其严重程度。
心脏病人非心脏手术风险分析
影响心脏病人非心脏手术风险的因素
心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。 手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器
官功能的影响。 手术创伤的大小。 术中、术后的监测条件。 麻醉和手术者的技术水平。
心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求
全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾 病的病理生理及其治疗原则。
手术围术期心血管评价指南(1996)
计划外科手术
急诊手术 CABG<5年无症状 2年内作心脏评估至 今无变化
临床估计、病史、 体格检查
高危病人
近期心肌梗死 不稳定冠脉综合症 失代偿心力衰竭 病理性心律失常 严重瓣膜疾病
考虑
冠脉造影 取消或延迟手术 内科治疗
中危病人
轻度心绞痛 有心梗史 代偿性心力衰竭 糖尿病
术前检查--冠状动脉造影
冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。 冠状动脉造影的指征包括 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发
作。 心绞痛进行性加重。 心电图运动试验阳性。 放射性心肌显影显示有可逆性缺损。 超声心动图应激试验异常、提示缺血。
术前综合评估 --心脏病人进行非心脏
0.2
0.7
2.0
5.0
2.0
11.0
56.0
22.0
术前检查—心电图
常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同 的异常，如心肌缺血、节律异常和传导 异常等，但部分病人心电图也可以正常。 作为术准备与治疗的依据，而且有助于 术中、术后的处理和鉴别。
术前检查—心电图
心电图运动试验 用于常规心电图正常，而疑有冠心病。 运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对
术前检查—心电图
动态心电图
用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律 失常情况。
用于术后连续监测。 动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特
异性88%，阴性预计值99%。 对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态
心电图检查有其价值。
术前检查--超声心动图
常规超声心动图
可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有 无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调， 瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分 数等。
4.有脑血管意外史 5.高血压未得到控制
上性心动过速心室率未
得到控制)
4.严重瓣膜病变
术前综合评估 --体能状态
体能状态是指病人的体力活动能力。 用代谢当量水平(metabolic equivalent
术前能够对病人做出准确的评估和充分 的准备。
熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴 熟麻醉技能。
围手术期各种早兆、危象的判断及处理 能力。
术前评估----心功能分级
目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：
Ⅰ级为体力活动不受限，无症状，日常活 动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。
Ⅱ级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困 难或心绞痛等，休息后感到舒适。
术前评估--心脏危险指数(Goldman)
项目
内容
病史
心肌梗死<6个月
年龄>70岁
体检
第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状
主动脉狭窄
心电图
非窦性节律，术前有房性早搏
持续室性早搏>5次/min
一般内科情况
PaO2<8kPa，PaCO2>6.7kPa，K+<3mmol/L， BUN>18mmol/L，Cr>260mmol/L，SGOT升高，慢性 肝病征及非心脏原因卧床
麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。 不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，
围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心 率而无ST段变化则为6.6%。 ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为 跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。 血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。
腹内、胸外或主动脉外科
急诊手术
总计
计分 10 5 11 3 7 7 3
3 4 53
术前评估----心脏危险指数
心功能分级与心脏危险因素记分对围术 期心脏并发症及心脏原因死亡的关系
心功能分级
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
Goldman’s 计分 0~5 6~12 13~25 ≥26
心因死亡 危及生命的 (%) 并发症*(%)
高危
中危
低危
1. 近 期 心 肌 梗 死 病 史 1.心绞痛不严重
1.老年
(<30天)伴严重或不稳 2.有心肌梗死病史
2.心电图异常 (左心室
定心绞痛
3.曾有充血性心力衰竭 肥厚、束支传导阻滞、
2.充血性心力衰竭失代 或目前存在代偿性心力 ST-T异常)
偿
衰竭
3.非窦性节律
3.严重心律失常(高度 4.需治疗的糖尿病 A-V 传 导 阻 滞 、 病 理 性 有症状的心律失常、室
Ⅲ级为体力活动显著受限，轻度活动后即 出现症状，但休息后尚感到舒适。
Ⅳ级为休息时也出现心功能不全症状或心 绞痛，任何体力活动将会增加不适感。
术前评估--心功能分级
心功能Ⅰ~Ⅱ级病人可安全进行一般 麻醉与手术。
Ⅳ级病人麻醉和手术危险性很大。 Ⅲ级病人经术积极准备使心功能改善，
则可增加安全。
此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常 的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症 的发生率。
术前检查--心肌放射性显影
静脉注射放射性物质201铊可随血流进入 心肌细胞，分布程度与供应心肌细胞血 流成正比。心肌缺血则表现缺血区放射 性物质减少或缺失。此检查对判断冠状 动脉病变的敏感性和特异性均优于心电 图运动试验。