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医疗机构变更申请书

申请变更登记提交的文件、证件包括:《医疗机构执业许可证》正、副本原件,负责人执业证复印件(包括执业医师、助理医师、乡村医生执业证),身份证复印件;
附件:医疗机构申请变更登记注册书(请打印双面)
批准文号:字( )第号医疗机构申请变更登记注册书
医疗机构名称(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
法定代表人
(主要负责人) (章)申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
(核准变更登记事项)
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况。

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