吸毒违法记录情况
第二次 …… 第 次 案别
其它行政刑事违法 犯罪记录情况
案件类型 （填写刑事或行 政）
处罚地区
处罚பைடு நூலகம்位
处罚时间
处罚情况
（填写警综系内登 记的案别）
□吸毒导致精神障碍，尚未康复的或有有精神和情绪异常反应记录的 □3年内有吸毒引发的危害公共安全、严重暴力、毒驾肇事等案事件的 □其他具有现实社会危害性，或者有肇事肇祸可能，需要纳入极端类管控的 □拒绝接受社区戒毒、社区康复或者严重违反社区戒毒、社区康复协议的 □3年内有干扰他人正常生活，扰乱公共秩序等行政违法行为，或有家庭关系紧张，殴打家人，损毁家庭财 □怀孕、正在哺乳自己婴儿的妇女等特殊情形，因吞食异物、自杀自残或者因严重病残暂时无法收押、收戒的 □强制隔离戒毒期间所外就医的 吸毒人员分类情形 □其他需要纳入高风险管控的 □正在执行社区戒毒、社区康复措施的 □被依法实行社区矫正或者刑满释放回社区未满3年的 □解除强制隔离戒毒出所未满3年且未被责令社区康复的 □因吸毒被行政处罚后未满三年且未被责令社区戒毒的 □其他存在潜在社会危害性，需要纳入中风险类管控的 □戒断3年以上吸毒人员及其他状态社会面吸毒人员，列入低风险类管控 建议将其确定为： □极端 □高风险 □中风险 社区吸毒人员管控 类吸毒人员进行管控。 工作小组意见
社区民警签名：
公安派出所审核意 见
□低风险
20 月
年 日
社区民警联系电 话 签名（盖章）： 20 年 月 日
乡镇（街道）禁毒 部门审批意见
签名（盖章）： 20 年 月 日
乡镇（街道）综 治部门审批意见
签名（盖章）： 20 年 月 日
广东省社会面吸毒人员分类分级审批表（样本）
所属社区 吸毒人员姓名 户籍地 实际居住地 吸毒人员联系电话 动态管控系统内当 前管控状态
编号
性别 身份证号码
当前状态起始日 期 吸毒次数 第一次 吸食毒品种类 处罚地区 处罚单位 （填写发现违 （填写处罚的具体 法行为的省市 派出所 或其它机 县（区） 关名称） 处罚时间 处罚情况