运输方式
用水量
用电量
通讯
总排水量
三废、噪声、振动情况
对周边地区控制要求
其它说明
建
设
项
目
拟
选
地
址
用地位置
用地权属及目前使用单位
用地目前用途
用地面积
用地围
东至西至
南至北至
以下由市（县）城乡规划行政主管部门填写
建 址
设 审
项 查
目 依
选 据
该地块在总体规划
中的用地性质
是否在城市近期建设
规划围
城市基础设施是否
项目选址意见书
收 件 编 号：
收件日期：年 月日
选址意见书编号：字第 号
核 发 日 期：年 月 日
以下由申请单位如实填写
建
设
单
位
单位名称
（单位盖章）
详细地址
邮编
法人代表
联 系人
电话
建
设
项
目
基
本
情
况
项目名称
投资单位及投资额
项目建议书编号
及批准机关
项目总用地面积
总建筑面积
市政公用设施用
量及供应方式
运输量
满足项目建设的要求
其它项目审查依据
项 后
目 的
建 影
成 响
项目建成后对相邻关系
及城市建设的影响
项目建成后对环境
的影响
建 址
设 审
项 查
目 意
选 见
核定建设容及规模
核定用地性质
核定用地规模
核定用地位置及围
位置：
四至：东至西至
南至 北至
主及规要对
见
日 期：
主
管
意
见
日 期：
局
领
导
审
核
意
见
日 期：