全省二级以上医疗机构综合监督执法督查汇报材料
***市中医医院
2016年5月30日
尊敬的各位领导：
首先欢迎各位领导在百忙之中莅临我院检查指导工作。
近几年来，我院高度重视依法执业工作，并以此为切入点，不断规范医疗服务行为，在执业资格、人员资质、母婴保健、专业技术、医疗事故、传染病防治、消毒隔离、临床用血、医疗废物管理等方面强化了制度管理和措施落实，医院综合管理水平不断提升。
现将主要工作汇报如下：
一、严格依法执业，规范医疗服务行为
医院严格按照有关法律法规，执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无违规发布医疗广告、无对外出租或承包科室等现象。
依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》，并在许可的范围内开展工作，做到有证执业，确保医疗安全。
1、各类医疗专业技术人员合法执业、持证上岗。
未聘用非医疗专业人员从事业务工作，未取得相应执业证书的医务人员不安排单独从事诊疗、护理等工作；放射科、消毒供应室、产科等特殊岗位人员有岗位培训合格证。
2、无对外承包、无证上岗、非法行医等行为，没有发
布过虚假医疗广告；使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料等符合要求。
3、对麻醉药品和第一类精神药品遵照《中华人民共和国药品管理法》和国务院颁布的《麻醉药品和第一类精神药品的管理办法》进行管理，建立健全监督管理机制及实施办法，无毒麻药品丢失现象。
4、信息统计部门对医疗、病案、财务、药库等实行信息化管理。
病案及时归档，规范整理及保存，各种统计数据真实、准确，并及时分析、反馈与运用。
二、强化制度管理，落实传染病防控机制
1、传染病防控工作扎实有效。
严格执行《传染病防治法》，做好传染病监控、疫情报告工作。
按照上级卫生行政部门的要求完成指令性任务。
实施门诊、医技传染病双报告制度，规范了传染病登记和考核办法，开展了手足口病全员培训，网络直报正确率达到100%。
2、严格落实消毒隔离制度。
一是加强组织领导，成立了以院长为组长、分管院长及相关责任科室负责人为成员的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。
院感办负责全院的消毒隔离督导工作，定期检查各科室相关制度、规范的落实情况，使各科室对消毒隔离工作重要性的认识逐步增强。
二是根据医院感染管理要求，做好消毒隔离监控工作。
加强对手术室、产房、消毒供应室、口腔科、内镜室、血液透析室、注射室、发热门诊和肠道门诊等重点部门消毒隔离制度及无菌技术的学习，严格遵守消毒隔离制度和无菌技术规程；高度重视消毒供应室的建设，保障医院消毒工作的落实。
三是对照标准，重点抓好消毒药械、一次性医疗用品、卫生用品的采购、证件审核、有效使用、回收等监督工作，对发现问题采取有效干预措施，有效保证了临床安全使用。
四是加强医院消毒隔离知识的培训，对全体医务人员、保洁员等进行不同层次、不同内容的培训，要求人人掌握消毒隔离知识，了解自己必须掌握的重点内容，从而自发参与到消毒隔离管理工作中。
3、加强医疗废物处置的管理
认真落实《医疗废物管理条例》，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。
要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。
医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，由孝感中环环境治理有限公司统一回收处置。
三、重视质量管理，确保放射防护安全
医院高度重视放射防护安全管理，成立了以院长为组长，副院长为成员的放射防护安全领导小组，全面负责医院的放射防护安全工作。
CT机、DR机按期接受上级部门检测，
辐射强度均在国家允许的安全范围内，放射科、介入室医务人员均持证上岗，佩戴个人剂量标志，并每年按期参加职业健康体检和个人剂量监测，建立个人健康档案。
2015年，我院改建DSA机房建设项目放射防护工作顺利通过了***市卫计局验收，并重新换领了《放射诊疗许可证》。
四、加强监督管理，严格执行计划生育政策
认真贯彻执行人口与计划生育基本国策及相关法律、法规，严格按照《母婴保健技术服务执业许可证》的许可范围开展业务。
1、认真贯彻执行医疗保健机构孕产妇和婴儿安全管理制度、终止妊娠制度、胎儿性别鉴定管理制度、B超使用管理制度等相关制度，并把相关制度上墙、存档。
加强对终止妊娠药品的使用管理，开通举报投诉电话。
2、B超室、妇产科医务人员按照规定持证上岗,无违法胎儿性别鉴定和选择胎儿性别的人工终止妊娠行为。
B超室按照《B超孕产妇的检查登记簿》逐项填写。
妇产科如实开具分娩、人流、引产及婴儿死亡等计生证明,无隐报、瞒报、漏报现象。
医院未发生过超范围的计划生育手术行为。
虽然我院在综合管理工作上做了大量工作，但仍存在许多不足之处，在此恳请各位领导不吝赐教，指出我们工作中存在的实际问题，以便我们工作不断完善，医疗管理水平逐步提高。