• 痰培养检查结果报告时间： 年 月 日
• 药敏试验结果： H 耐药 敏感 污染 未做
•
R 耐药… 敏感 污染 未做
•
E 耐药 敏感 污染 未做
•
S 耐药 敏感 污染 未做
•
药敏试验结果报告时间： 年 月 日
• 在相应的项目上打“√”。
HIV抗体检测结果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供
• ② 复发：指过去有明确的结核病史，完 成规定的化疗疗程后医生认为已治愈， 现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
• ③ 返回：指结防机构确诊的患者治疗≥1 个月，中断治疗≥２个月后再次到结防机 构接受治疗的患者。
• ④ 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月 末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患 者。
• 合并其他系统结核：
• 无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其他)…
• 合并症： • 无 有（ 糖尿病… 尘肺 精神病… 其他)
• 本次登记日期： 年 月 日 • 到本单位确诊后的登记日期。
患者登记分类：
• 新患者 • 复发 • 返回 • 初治失败 • 其他
• ① 新患者：从未应用过抗结核药物治疗 或应用抗结核药物化疗不足一个月（因 其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或 首次进行标准化疗方案规律用药而未满 疗程，并从未在结防机构登记过的肺结 核患者。
• 指既往因患结核病接受抗结核治疗累计 使用的抗结核药物剂量。
• 停止治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱 停药） 症状好转（自行停药） 其他
• 在相应的项目上打“√”。
• 既往史：卡介苗接种史、肝病史…、肾 病史…：
• 在相应的项目上打“√”。 • 与结核病患者的密切接触史：有 无 • 药物过敏史： 有 无 利福平… • 填过敏药物的名称：…
体格检查
• 重点记录体重、心、肺、肝、肾情况。
• 一般情况：体温（ 37℃） 血压（ 120/80mmHg） 脉搏(70次/分…) 呼吸(18 次/分) 体重（ 55 kg）
• 胸部检查：两肺未闻及干湿性啰音。 • 心脏检查：心率70/分…，律齐，心脏各瓣膜未闻及病
理性杂音。 • 肝脏检查：肝、脾肋下未触及。 • 肾脏检查：双肾区无压痛及叩及痛。
未向肺结核患者提供或者本地区不具备HIV检 测条件。
• 本次确诊日期： 年 月 日 • 到本单位检查的确诊日期 •
诊断分类：
按照2001年国家结核病分类标准进行填写
• 原发性肺结核（简写为Ⅰ）； • 血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）； • 继发性肺结核（简写为Ⅲ） • 结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）…； • 其他肺外结核（简写为Ⅴ）
病历规范书写及管理
• • 安阳市结核病防治所 • • • • •
门诊病历分类
• 门诊病历（纸质） • 门诊病历（电子） • 门诊手册…
病历基本要求
• 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和。
• 指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。
结素试验（PPD）
• 结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日
• 按照硬结以毫米为单位进行记录…。
X线检查结果：
• 空洞： 有 无
X线号：
• 填X线检查的诊断结果。如“Ⅲ上/上” 等。
痰菌检查：
• 痰涂片检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因：
• 痰培养检查结果：阴性 1＋ 2＋ 3＋ 4＋ 未查及原因：
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 • 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确。 • 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原
记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
• ⑤ 其他：除①～④项以外的患者。
• 治疗情况：本次治疗日期： 年 月 日 治疗分类：初治 复治
• 抗结核药物费用支付方式：免费 自费 其他（公费、社保等）
治疗管理Байду номын сангаас式
全程督导 强化期督导 全程管理
• 全程督导包括： • 1、涂阳患者 • 2、粟粒患者 • 3、空洞的新涂阴患者…。
• ①抗结核药物费用支付方式：如果采用 多种方式支付，以支付比例超过50%的 为准。
• 如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各 自分型填写；
• 如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并发Ⅳ、Ⅴ填写Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ并 发Ⅳ或Ⅴ，只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记， 复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不进行登记。
• 肺结核的记录方法为：
• 病型＋部位，如“III”型两上肺结核写 为：III上/上（分子为右肺，分母为左 肺）。若有空洞，在病型部位的右上角 打“О”，如“Ⅲ上О/上”。
食欲减退 盗汗 其他
既往结核病诊断和治疗情况
• 首次确诊日期： 指第一次患结核病时确诊的日期。
• 抗结核治疗史： • 本次结防机构登记前是否因患结核病而
接受抗结核治疗。 • 首次治疗日期：指本次结防机构登记前
因患结核病首次接受抗结核治疗的日期。
• 累计用药量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天
门 诊 病 历首页
• 基本情况：不漏项 • 身份证号：
患者来源：
• 因症就诊 • 转诊 • 追踪 • 因症推荐 • 接触者检查 • 健康检查 • 其他
主诉
• 导致患者本次就诊时的主要症状及持续 时间（一般少于20个字 ）。
现病史：
• 主要描述本次出现症状，就诊前的求医 及诊治经过。
• 本次症状出现日期： 年 月 日； • 为本次患病出现症状的日期。 • 本次首诊日期： 年 月 日 • 本次患病后第一次就诊的日期…。 • 本次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发热 乏力
如果HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： / mm3 报告时间： 年 月 日 利福布定
• 已知阳性是指患者本次登记之前已知HIV阳性。 • 新检测初筛阳性是指肺结核患者本次HIV初筛
阳性，但因各种原因未能进行确认实验。 • 拒查是指为肺结核患者提供HIV检测，但患者
拒绝接受检测。 • 未提供，是指本地区能够开展HIV检测但医生