住院病历
姓名：*** 入院日期：*&*
性别：男采史日期：*&*
年龄：1岁供史人:患儿家属
民族：汉可靠程度：可靠
籍贯：*** 住址：*&*
主诉：咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
现病史：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
既往史：平素体健，无手术史及外伤史，无药物过敏史。
个人史：患儿生于原籍，未到过疫水疫区，否认有肝炎，结核等急慢性传染病接触史，预防接种及时。
家族史：父母体健，否认有家族性遗传病史
体格检查
T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测
发育正常，营养中等，神志清，精神较差。
全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌
质淡红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。
其余各项检查待回报。
初步诊断：
肺炎
签名：
*&* 首次病程记录
患儿*** ，男，1岁，因“咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
”入院。
患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
T：39.0℃ P：90次/分 R：24次/分 BP：未测
发育正常，营养中等，神志清，精神较差。
全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，颌下淋巴结无肿大，头颅五官正常，无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，舌质淡红。
颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚，心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱无畸形，四肢活动自如，无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：
血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L。
其余各项检查待回报。
初步诊断：
肺炎
诊断依据：
1. 咳嗽、咯痰3天伴发烧1天。
2.神志清，精神差，颌下淋巴结无肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音及湿性罗音，以左肺为甚。
3.辅助检查：
血常规：Hb:121g/L,Wbc:14.6x109/L
鉴别诊断：
支气管哮喘：一年内，咳嗽、喘息，喘息发作≥3次，发作时双肺闻哮鸣音，有过敏体质者可考虑，患儿无上述症状，故不诊断。
诊疗计划：
一、进一步检查：
1、查血常规；
2、尿常规。
二、治疗计划：
1、请上级医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；
2、抗感染；
3、对症治疗。
医师签名：
*&* *&*主治医师查房记录
患儿父亲今晨诉患儿咳嗽减轻，咯痰不多，无气促、发热等症状。
查体：T：37.6℃ P：92次/分 R：24次/分 BP：未测，患儿咳嗽轻微，无咯痰。
查体：生命体征平稳。
神志清，精神佳，双肺呼吸音粗，可闻及少量喘鸣音，未闻及湿性罗音。
律齐，心率92次/分。
腹部阴性。
继续给予抗炎等对症治疗。
患儿病情好转，家属要求治疗后出院，请示上级医师同意，嘱补液结束后带药出院。
签名：
出院小结
姓名：*** 入院日期: *&*
性别：男出院日期: *&*
年龄：1岁住院天数:2天
入院诊断:肺炎。
入院情况：患儿于入院前3天，因受凉后出现咳嗽、咯痰，咳嗽为阵发性，咳时痰不多，在村卫生室以“上呼吸道感染”，给予药物治疗（具体用药及剂量均不详），效果不佳，于入院前1天，咳嗽、咯痰症状加重，且出现气喘、发烧，去卫生所予以肌注及口服药治疗症状无缓解，今日来我院门诊就诊，门诊经各项检查后以“肺炎”收住。
患儿自发病以来神志清，精神较差，饮食差,二便正常。
治疗经过: 患儿入院后积极给予各项检查后诊断明确，给予控制感染、对症治疗后,现患儿病情有明显好转,家属要求治疗后出院，请示上级医师同意，嘱补液结束后带药出院。
出院诊断：肺炎。
出院医嘱：1、注意休息；
2、继续服药治疗。
签名：。