洪江区养老服务机构设立申请书
民政局：
根据《洪江区养老服务机构管理办法》规定，特向
贵局申请筹办
（机构名称），
请批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承
担法律责任。
申请人： 年月日
1
洪江区养老服务机构设立申请 表
暂定名称 申请日期
2
拟设置养老服务机构的基本情况
暂定名称
电话
照
机构地址
邮政编
片
码
临时负责
机构性质
人
拟开工时
年月日
拟竣工时间
年月日
间
拟设置床位
服务对象
数
占地面积化面积(平方米)
使用面积(平方米)
房屋场地性质（√)
产权 □ 使用权□
租赁□ 其他□
租赁期限 租赁费用
年 万元/年
拟投资总额(万元)
土地购置费(万元)
设备购置费(万
其
元)
中 土建费(万元)
开办经费(万元)
4
洪江区养老服务机构冠名申请核定表
年月日
机构暂定名称
机构性 质
地址
主办单 位
电话
申请人 姓名 文化程 度 投资总 额
性
别
民
族
(万
床
元) 位数
(张)
邮政 编码
出生 年月
专业 职称
使用 面积
(平方 米)
民 政 部 门 审 核 意 见
经审核，同意你们兴办的养老服务机构定名为： （盖 章）
经办人：
负责人：
年月日
注：此表一式二份。申办人（单位）、承办的民政部门各一份留存。
5
装修费(万元)
其他经费(万元)
经费来 源(万元)
政府投资(补 贴)
项目单位投资
个人投资 其它
申办单位基本情况
名
负责
电
称
人
话
地
邮
性
址
编
质
申请人基本情况
姓名
性
出生年
别
月
政治面貌
学
专业职
历
称
3
家庭地址 身份证号码
何年何月至何年何月
联系电 话
申办人简历 在何地何部门
任何职务
注：此表一式二份。申办人（单位）、承办的民政部门各一份存留。