熙康健康管理中心健康风险评估调查问卷
尊敬的先生、女士：
欢迎您光临熙康健康管理中心。

本项服务的目的是：通过体检及采集相关信息对您的健康进行综合评估，以了解您的健康状况，评价健康风险，进而指导您维护和促进健康。

我们充分尊重个人信息隐私权，任何个人或机构未经您的许可或授权，均不能获得您的任何个人信息。

请如实回答每一个问题，在与您相符的选项上划“√”，谢谢合作！
填表说明：
1.本问卷仅作为了解您健康状况的档案资料。

为保证调查质量，方便随访，请填写真实姓名，
并留下联系电话。

2.填写调查表请一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不要使用铅笔或红色笔。

3.书写请尽量工整，字迹清晰，避免潦草模糊。

4.有选择项的，请在相应位置上打“√”；有横线的地方，请在横线上填写文字或数字。

对于调
查表各题的选项中未列出的情况，请填写在“其他____________”项的横线上。

5.除特殊标明的问题外，均为单一答案的选择题。

6.如果有选项错误，请使用双横线将原选项划去，重新勾出正确选项，不要将原选项涂黑或使
用其他涂改方法。

7.填写调查表时，请逐项认真填写。

填写完成后，确认所有应填写的内容没有遗漏。

感谢您的配合，祝您在熙康健康管理中心体验愉快！
[01]基本信息
[02]个人疾病史
[03]疾病家族史
[04]吸烟
[05]膳食习惯
[06]运动
[07]睡眠
[08]心理状况
[09]居住环境。