女
定期定量救济对象
低保家庭
低收入家庭
其他家庭
尿毒症
癌症
精神病
其他大重病
医保对象
非医保对象
合计
附件三年 月街道医疗救助汇总表
日期：
街道
救助人数
拨款金额
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
定期定量
救济对象
低保家庭
低收入家庭
合计
静安寺
曹家渡
南京西路
江宁路
石门二路
累计
初审意见
经办人：
年 月 日
街道社会救助管理所所长审核意见
（社会救助管理所盖章）
年 月 日
街道办事处分管领导批准意见
（街道办事处盖章）
年 月 日
附件二
年 月街道医疗救助明细表（定期定量救济对象/市/区）
日期：
序号
姓名
居委
年龄
性别
家庭类型
疾病类型
医保情况
初审自负金额
建议救助金额
医保审核自费金额
批准
金额
男
附件一
医疗救 助申请审批表
街道居委会
病人姓名
性别
出生
年月
月收入（元）
居住地址
户口地址
对象类别
身ห้องสมุดไป่ตู้证号码
疾病名称
医疗费总支出（元）
医保或劳保
报销金额（元）
单 位
名 称
单位帮困金额（元）
社会帮困
金额（元）
自负金额（元）
家庭成员简况
姓名
称谓
工 作 单 位
月收入（元）
申请事由
申请人： 年 月 日
街道社会
救助管理所