五、病例分析（共12分）（一）男，46岁，既往有溃疡病史，近期有胃痛，午餐后突发右上腹剧烈疼痛，并迅速蔓延至全腹，发病后呕吐两次，为胃内容物，体检：T38℃，P108次/分，R30次/分，Bp80/60mmHg，急性面容，平卧屈膝被动体位，心肺正常，腹平，腹式呼吸消失，腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，移动性浊音（+），肝浊音界缩小，X线检查膈下可见游离气体。
请问：1、最可能的诊断是什么？2、治疗原则是什么？3、如何护理？答：1．胃溃疡并发急性胃穿孔2．立即做好术前准备准备急诊手术3．术前护理：禁食、补液、胃肠减压，积极做好术前准备。
术后护理：①密切监测体温、脉搏、呼吸、血压并记录。
②保持胃肠减压通畅，观察引流量及性状。
③体位：平卧位，BP平稳取半卧位④活动：第一天坐起轻微活动，第2天床边活动，第三天室内活动，预防术后肠粘连⑤饮食：术后一周，考虑改为流质，少食多餐，二周后可进软食。
⑥并发症观察和护理：术后胃出血；十二指肠残端破裂；胃吻合口破裂或瘘；术后梗阻；倾倒综合症。
（二）女性，62岁，主诉：因转移性右下腹疼痛3天，伴有恶心呕吐，为胃内容物。
1小时前突然腹痛加剧，有里急后重感，排1次粘液便。
查体：T39o C，P138次/分，R28次/分，BP110/70mmHg，急性面容，营养中等，屈膝被动体位，皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为重，麦氏点有压痛，化验检查白细胞22×109/L，中性粒细胞示核左移。
既往体健，心肺功能基本正常。
（1）最可能的诊断是什么？（2）可能存在的护理诊断有哪些？例出3个或以上。
（3）主要的护理要点是什么？答:（1）急性腹膜炎、阑尾穿孔。
（2）疼痛：与炎症刺激腹膜有关；体温过高：与阑尾炎症有关；体液不足的危险：与呕吐，禁食，高热等有关；潜在并发症：感染性休克；焦虑：与担心手术有关；知识缺乏：缺乏术前注意事项和准备内容相关知识。
（3）①测生命体征及出入量，病情平稳后取半卧位。
②密切观察病情，及时发现术后并发症并告诉医生及时处理。
③术后禁食，待肛门排气后可进流食，并观察有无腹胀、腹痛及腹部体征。
④术后24小时内遵医嘱及时给予止痛剂，保证病人休息，鼓励病人早期下床活动。
⑤术后静脉补充水、电解质，应用抗生素，消炎治疗。
⑥注意引流的护理。
⑦加强生活护理和心理护理。
（三）男性，57岁，食管静脉曲张破裂出血1天。
血压80/60mmHg，脾肋下6cm，血红蛋白80g/L，转氨酶100单位，血清总蛋白40g/L，黄疸指数18单位。
（1）首选治疗方案是什么？（2）针对治疗方案，采取哪些主要护理措施？答：（1）首选治疗方案为：贲门周围血管离断术+脾切除术（2）针对治疗方案，采取的主要护理措施有：①术后严密观察血压、脉搏、呼吸、注意有无内出血发生；②观察肝功能有无进一步损害的表现，如黄疸加深、腹水增多和烦躁不安，要警惕可能发生肝昏迷，给予积极的保肝治疗；③脾切除后，注意血小板计数，如增长过快，须注意防止脾静脉、肠系膜静脉血栓形成，并观察病人有无腹痛、腹胀和便血；④饮食：应给予细软、易消化、温度适宜的饮食；⑤禁用吗啡、度冷丁、巴比妥类药物及一切对肝脏有损害的药物；⑥引流管和伤口的护理，注意观察引流量及性状。
（四）女性，52岁，进油腻饮食后，突发右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射至右肩背1天，查体T38.2 o C，右上腹局部压痛，伴轻度肌紧张、反跳痛，血WBC计数18×109/L，中性粒细胞0.90，B超示：胆囊肿大，胆囊内强光团伴声影，胆总管1.6cm。
（1）可能的诊断是什么？（2）治疗原则有哪些？（3）主要的护理要点是什么？答：（1）该患者的诊断为急性胆囊炎胆石症。
（2）治疗原则：先采用非手术治疗（包括卧床休息、禁食、胃肠减压、输液纠正水电解质、酸碱失衡，解痉止痛、使用广谱抗生素及全身支持疗法等），即能控制炎症，也可作为术前准备；同时进行各项术前准备工作，尽早采取手术治疗；手术治疗包括胆囊切除术+胆总管探查术。
（3）护理要点包括术前护理①按普外科术前护理常规，做好手术准备。
②注意观察腹痛、发热的进展程度、有无弥漫性腹膜炎等。
③病人准备，使其身体达到较好状态。
如贫血者，水电解质失调者，低蛋白血症者，给予相应的对症处理。
④讲解有关手术知识及术后注意事项（如翻身、深呼吸、有效的咳嗽、早期活动等）。
⑤了解病人对手术的心理压力，做好心理护理。
术后护理①密切观察并记录生命特征及尿量。
②特殊观察，黄疸、腹部体征的变化，做好胃肠减压及腹腔引流的护理。
③特殊护理——‘T’型管的护理。
④伤口护理。
⑤协助病人排痰及早期活动。
⑥补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。
⑦做好饮食指导，少量多餐，低脂饮食1个月以上。
（五）男性，29岁，上腹部挤伤1小时。
查体：神清，口唇苍白，四肢湿冷，全腹压痛，以上腹部为甚，伴轻度肌紧张及反跳痛，腹部移动性浊音（+），肠鸣音弱，诊断性腹穿抽到不凝固血液。
血压90/60mmHg，脉搏120次/分。
（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）主要的护理措施是什么？答（1）该患者最可能的诊断为：创伤性肝脾破裂。
（2）护理措施：①严密观察病情，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志；②体位，取半卧位，避免过多活动；③禁食，胃肠减压；④输液，维持水电解质酸碱平衡及供应热量；⑤为预防感染，予抗生素；⑥手术前后护理，及时做好急症手术准备；术后注意观察腹部引流物性状、流量、预防术后并发症；常规做好口腔、皮肤护理；⑦做好心理护理。
（六）女性，57岁，Whipple术后5天发生胰瘘。
查体：嗜睡状，心率120次/分，血压90/60mmHg,肌张力降低，腱反射减弱。
化验：血PH为7.24，血浆HCO3￣为15mmol/L,（1）该病人酸碱失衡的类型？（2）首选治疗措施是什么？（3）经治疗后，该病人出现手足抽搐，其原因是什么？如何处理？（4）主要的护理措施有哪些？答:（1）为代谢性酸中毒。
（2）予静脉滴注5%碳酸氢钠。
（3）原因为：纠正酸中毒后可发生血钙降低导致手足抽搐，应及时静脉注射10%葡萄糖酸钙予以控制。
（4）该患者主要护理措施为：①定时评估并记录病人生命体征、出入量、体重和意识变化等。
②密切观察、预防和处理因治疗引起的合并症。
如用碳酸氢钠纠正酸中毒后，可发生血钙降低导致的手足抽搐，应及时静脉注射葡萄糖酸钙予以控制；输液时注意葡萄糖酸钙不能和碳酸氢钠同时输入，以免产生钙盐沉淀；同时注意酸中毒纠正后的低钾血症的观察和预防。
③采取安全措施，避免受伤。
代谢性酸中毒的病人因有意识状态改变易发生意外损伤，应采取必要的措施如床挡等，并注意观察和陪伴。
（七）男性，56岁，1个月出现上腹部不适，伴有反酸，嗳气，食欲减退，1周前出现上腹部明显疼痛，体重1个月内减轻4kg，门诊纤维胃镜检查并取活检进行病理检查，诊断为胃癌入院。
病人既往体健，喜食熏烤食物及辛辣食物。
（1）治疗原则是什么？（2）举出5个术后可能的护理诊断。
（3）术后护理要点是什么？答: （1）胃癌根治性切除术+化学疗法。
（2）护理诊断①潜在并发症：出血、吻合口瘘、梗阻、化疗副作用等。
②营养失调：低于机体需要量：与恶性肿瘤高代谢及胃肠功能低下进食不足有关。
③部分生活自理缺陷：洗漱、更衣、如厕自理缺陷：与术后卧床持续胃肠减压、输液有关。
④疼痛：与手术创伤有关。
⑤焦虑或恐惧：与担心疾病预后不佳有关。
⑥知识缺乏：缺乏有关术后康复知识。
（3）护理措施⑦全麻术后护理常规：监测生命体征，注意观察腹部体症，病情平稳后取半卧位。
⑧胃肠减压护理常规，尤其是注意观察引流量和性质。
⑨禁食、静脉补液支持营养，待肠蠕动恢复后逐渐恢复饮食，给予正确的饮食指导。
⑩鼓励早期活动，给予活动指导。
⑪注意观察术后并发症。
⑫讲解化疗注意事项，并遵循化疗病人的护理常规。
⑦加强生活护理和心理护理。
（八）王某，女，40岁，咳嗽，痰中带血。
体查示：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP120/85mmHg。
实验室检查：WBC 10× 109/L。
胸部CT：左上叶肺尖部3× 2.5cm大小阴影，边缘模糊。
余肺野清晰，肋骨无破坏。
无淋巴结肿大。
B超：肝、胆、脾、胰、肾均无异常。
痰细胞学检查：三次痰查癌细胞为阴性。
临床诊断：肺癌。
问：（1）根据TNM分期标准，该肺癌应为？T、N、M分别代表什么？（2）如果对该患者进行肺叶切除加淋巴清扫术，护理诊断有哪些？（3）该患者的术后护理措施有哪些？答：（1）T1N0M0 T：原发肿瘤 N：淋巴结 M：远处转移（2）护理诊断：①气体交换受阻与肺部病变有关②知识缺乏与缺乏有关疾病知识、手术配合、康复知识有关③低效型呼吸形态与肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低有关④疼痛与胸部手术有关⑤有引流管引流失效的可能与胸腔闭式引流管、导尿管受压或阻塞有关⑥潜在的并发症：出血；肺炎和肺不张；肺水肿；支气管胸膜漏等（3）术后护理措施①持续心电监护②体位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧；清醒后生命体征平稳后取半坐卧位。
每1-2小时更换体位一次③呼吸道护理：肺切术后24-36小时内鼻导管或面罩吸氧2-4升每分钟；鼓励并协助病人有效咳嗽排痰，做腹式深呼吸运动；常规超声雾化吸入；鼓励病人吹气球、练深呼吸训练器；④疼痛护理：协助病人舒适卧位；妥善固定胸腔引流管并保持通畅，避免引流管移动牵拉；如使用止痛泵时观察效果及副作用非药物止痛效果不佳或可使疼痛加重的操作前尊医嘱给予止痛剂⑤胸腔闭式引流管护理：保持密闭及无菌操作；保持通畅；水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60厘米，定时挤压引流管，妥善固定，运送病人时双钳夹管，下床活动时瓶低于膝关节；观察并记录引流引流量、颜色、形状、水柱波动范围⑥输液护理：严格掌握输液量和速度，防止前负荷过重⑦饮食护理：术后饮食从饮水开始、流食、半流食至普食的高热量、高蛋白质、丰富维生素、易消化的饮食⑧活动与锻炼：鼓励病人早期下床活动，术后锻炼可预防肺不张，指导病人进行肩关节活动锻炼（九）. 男，25岁，2小时前从梯子上坠落，左上肢着地，左上臂远端出现畸形，伤处疼痛剧烈，逐渐肿胀，关节活动受限。
X线片示：左桡骨远端骨折、左肱骨髁粉碎性骨折。
局部压痛明显，骨折处明显感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。
(1). 结合本病例说明骨折的一般症状是什么？骨折的专有体征是什么？(2). 结合本病例说明骨关节损伤的急救措施有哪些？(3).该病人目前最主要的护理诊断有哪些（列出3个即可）？答案：(1).骨折的一般症状是：疼痛和压痛、局部肿胀和淤斑、功能障碍。
骨折的专有体征是畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感。
(2).骨关节损伤的急救措施有止血、包扎、肢体固定。
(3).护理诊断：①疼痛；②高危险性废用综合征；③高危险性周围神经血管功能障碍；④有皮肤完整性受损的危险。