附件2:
上海市新增医疗服务项目价格成本测算表
申请单位名称（加盖公章）：填报日期：年月日计价单位：元
项目名称：操作人数人项目内涵：平均操作时间小时分
成本测算
一、业务费二、劳务费
名称单位数量单价金额每次应摊费用名称单价（每天每人）金额每次应摊费用
1、医卫材料消耗（按零售价计）1、基本工资
2、补助工资、职工福利费等
小计
三、医疗仪器等使用费
1、折旧仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费用
2、煤、水、电、油消耗
2、仪器大修理2%
3、医疗杂支3、房屋折旧 3.3%
4、房屋大修理2%
5、家具折旧7%
4、其他小计
四、间接费用
间接费（按一至三项总金额的10%— 15%计算）
成本合计（一至四项费用相加）
小计不含工资成本合计（成本合计减去劳务费中的基本工资）
2 、医疗仪器等使用费每次应摊费用的计算举例：仪器折旧每次应摊费用=仪器原值X应提取比例/ （264天X 6小时）X平均操作时间（小时）。

3 、医疗仪器等折旧提取比例：房屋按年折旧 3.3%提取，一般仪器按10%提取，电子仪器按20%提取，家具按7%提取，被衣服类按50%提取，床垫、毯子按12%提取。

4 、房屋、仪器大修理等均按每年2 %提取。

5 、业务费可按实际消耗分摊，也可按下式计算：每次应摊费用=消耗数量X平均单价/使用次数。

6 、间接费用指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用。

成本一至三项总额在50元（含）以下的加15%间接费；在50元以上的加10%间接费。

7 、表中内容如填写不下可另附页。

财务主管: 物价员: 经办人: 医疗机构负责
人:。