心理咨询服务协议

甲方：

乙方：

为了保障与提高心理咨询的效果，明确来访者与心理咨询师在心理咨询过程中的权利、义务、责任，来访者、须仔细阅读以下事项，并签名确认自己已知悉、认可和接受本确认书所列事项，未成年人或者其他由家属陪护的来访者，请家属代为签署；

一、咨询师和来访者双方的责任、权利、义务

1、咨询师的责任、权利与义务

责任：

（1）遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；

（2）帮助来访者解决心理问题；

（3）严格遵守保密原则，并说明保密例外。

权利：

（1）有权利了解与来访者心理问题有关的个人资料；

（2）有权利选择合适的来访者；

（3）本着对来访者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。

义务：

（1）向来访者介绍转介的受训背景.

（2）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；

（4）尊重来访者，遵守预约时间。

2、来访者的责任、权利与义务

责任：

（1）向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；

（2）积极主动的与咨询师一起探索解决问题的方法；

二、有关保密事项

心理咨询师严格遵守保密原则，具体内容如下：

1、心理咨询师有责任向来访者说明心理咨询工作者的保密原则，以及应用这一原则的限度；

2、心理咨询工作中的有关资料，包括个案记录、心理测验资料、信件、录音、录像和其他资料，均属专业保密信息，应在严格保密的情况下进行保存，不得列入其他资料之中；

3、心理咨询师只有在来访者同意的情况下才能对咨询过程进行录音、录像。在因专业需要进行案例讨论，或采用案例进行教学、科研、写作等工作时，应隐去那些可能据以辨认出求助者的有关信息；

5、在心理咨询过程中，一旦发现来访者有危害自身和他人的情况，心理咨询师有责任必须采取必要的措施，防止意外事件发生（必要时应通知有关部门或家属），或与其他心理咨询师进行磋商，但应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内；

6、当心理咨询师在受卫生、司法及其他行政执法机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告。

心理咨询的保密例外：

下列情况为保密原则的例外：

（1）心理咨询师发现来访者有伤害自身或伤害他人的严重危险时（2）来访者有致命的传染性疾病且可能危及他人时

（3）未成年人在受到性侵犯或虐待时

（4）法律规定需要披露时；

在遇到上述中的（1）、（2）和（3）的情况时，心理咨询师有向对方合法监护人预警的责任；在遇到（4）的情况时，心理咨询师有遵循法律规定的义务，但须要求法庭及相关人员出示合法的书面要求，并要求法庭及相关人员确保此披露不会对临床专业关系带来直接损害或潜在危害。

四、关于遵守咨询时间

1、最好提前准备

每次咨询，来访者和心理咨询师均须按约定时间提前5-10分钟来到咨询地点，做好准备工作，调整好状态，以保证进入良好咨询状态，保证咨询效果。如果是电话或视频咨询的，则提前5-10分钟双方联系确定。

2、不能如期咨询，怎么办？

除非遇到不可抗拒因素（包括生病），咨询师与来访者要取消预约的咨询时间，务必提前24小时通知对方。否则，因咨询师的责任逾期没有咨询，咨询师须在下次咨询时减免一半的收费；因来访者的责任逾期没有咨询，来访者须支付咨询费的一半。

3、迟到怎么办？

在没取消预约咨询时间的情况下，按约定的咨询时间，

A、咨询师：如迟到10分钟以内，则补足咨询时间，且减免10分钟的收费；如迟到20分钟以内，则补足咨询时间，且减免30分钟的收费；如迟到超过20分钟，取消本次咨询，咨询师须在下次咨询时减免一半的收费。

B、来访者：如迟到10分钟以内，则补足咨询时间，且增加10分钟的收费；如迟到20分钟以内，则补足咨询时间，且增加30分钟的收费；如迟到超过20分钟，取消本次咨询，来访者须支付咨询费的一半。

本人已读过、也明白和同意以上全部内容。

五，关于收费方式与咨询中途终止。

为了保证资金安全，咨询者可以选择通过支付宝付款。支付宝有15天的担保时间，如果咨询者前5次感觉没有效果，对后面的咨询没有信心，可以选择终止咨询。咨询者可以去支付宝申请退款，心之灵咨询室会把余下的未咨询费用退给咨询者。

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