孕产妇死亡调查报告孕妇23岁，初中文化，孕1产0。

既往健康，无高血压、糖尿病、血液病史，无肝、肾疾病、心脏病，无遗传病及传染病，无药物过敏史及手术外伤史。

否认烟酒嗜好。

妊娠情况及产疗经过：末次月经2014年7月5日，预产期为2015年4月12日。

于2014年9月26日孕11+6周时，建立《孕册》。

初诊检查未发现明显异常，血常规化验：血红蛋白111g/L，血小板131×109/L。

2014年12月23日，无明显诱因出现鼻出血，前往市中心医院就诊，化验血常规：血小板12×109/L，转上级医院进一步诊治。

2014年12月30日，患者于某省级医院行骨穿检查，骨穿结果不详。

抢救经过：2015年1月2日下午，患者活动后出现胸闷气短，休息后未见缓解。

夜间出现呼吸困难，端坐呼吸，不能平卧。

3日凌晨2点就诊到某省级医院。

血常规：白细胞10×109/L，中性粒64.0%，血红蛋白105g/L，红细胞3.0×1012/L，血小板10×109/L。

白蛋白24.5g/L，ALT50U/L，AST113/L，尿素7.01mmol/L，肌酐67.5umol/L，肌钙蛋白I0.053ng/ml,NT-proBNP 10900ng/L。

凝血APTT40S，D-dimer1456ug/L。

心脏彩超：肺动高压（重度），三尖瓣返流（中度），右心系统增大，心包积液（弥漫少量），下腔静脉增宽伴体静脉回流受阻，左室舒张功能减低，左室容积减小，射血分数减低（45%）。

心电图：窦性心动过速，心率140次/分，I导联深S波。

11点30分转入心血管内科，轮椅推入，下肢胀痛，轻度水肿。

查体：T36.4℃，BP178/120mmhg，P140次/分，R20次/分，四肢冰冷，皮肤花纹。

初步诊断：急性肺栓塞？急性右心衰，I型呼吸衰竭，高血压三级（极高危），血小板减少症（原因待查）。

立即予硝酸甘油静脉泵入降压，改善肺动脉高压，予凯时改善循环，雅河润抗炎。

13:00患者突发双侧肾区疼痛，查体有叩击痛，自诉疼痛不能忍受，予吗啡0.005g肌肉注射。

继而出现昏迷，抢救无效，临床死亡。

市级报告死亡诊断：1、心原性猝死 2、急性肺栓塞？ 3、急性右心衰 4、I 型呼吸衰竭 5、高血压三级 6、血小板减少症 7、孕26周。

评审讨论内容：1、明确死亡诊断。

2、讨论保健、医疗环节影响因素、改进措施。

3、评审结论：是否可以避免死亡？危重症（子痫、HELLP综合征引产）病例报告自然情况：患者38岁，汉族，公司职员，某县城镇内常住人口，既往4年前因宫外孕于外院行腹腔镜下患侧输卵管切除术，3年前于外院行输卵管通液，1年前于外院行胚胎移植失败，后促排卵两次，取卵冰冻保存。

否认高血压病史。

本次妊娠为胚胎移植术后，双胎妊娠。

孕期情况：LMP 2015.5.7，EDC 2016.2.14，2015年5月26日于市级医院行胚胎移植手术（3天胚胎），移植后肌注黄体酮、口服芬吗酮（3片/天）两月余，胚胎移植15天后有早孕反应，程度较轻。

自诉定期于市级医院产检，未见明显异常。

停经13+5周后突发视物模糊，持续十几秒后缓解，停经14+2周感颈部及枕部波动痛，伴眼花及恶心呕吐，平躺时头痛加重，停经14+4周头痛及呕吐症状进行性加重，未就医。

停经14+5周10时患者突发右下肢无力、抽搐，后摔倒，5分钟后症状缓解，半小时后右下肢再次抽搐，12时四肢抽搐，伴牙关紧闭、意识丧失，5分钟后缓解，后阵发性右下肢抽搐。

住院经过：2015年8月18日以“停经14+5周，下肢抽搐6小时，加重4小时”为主诉入我院，T36.5℃，P120次/分，R30次/分，BP200/120mmHg，立即予硝苯地平10mg舌下含服，地西泮10mg静推镇静，持续吸氧，心电监护，急查血常规WBC13.61×109/L，RBC4.34×1012/L，HB135g/L，PLT106×109/L，BNP216.73pg/ml，生化肝功ALT54U/L，AST57U/L, CK78IU/L, CK-MB0.18ug/L, hs-TnI0.064ug/L, PCT0.056ng/ml,血气pH7.449，PCO228.1mmHg,PO2149mmHg,尿常规潜血3+，尿蛋白4+，酮体1+。

急请神经内科会诊，完善头颅MRI示双侧基底节区、双侧枕顶叶片状T2、FLAIR高信号，DWI、MRA、MRV基本正常，结合患者入院血压升高，考虑诊断：1、继发性癫痫 2、颅内病变（可逆性后部脑白质病可能性大）。

予甘油果糖250ml Q12H ivgtt减轻脑水肿，同时密切监测控制血压在140/90mmHg以下。

2015年8月19日8时10分患者再次出现下肢抽搐，后进展为四肢抽搐，伴恶心呕吐，面色及口周明显发绀，牙关紧闭，意识丧失，查体：P102次/分，BP 190/110mmHg,双肺可及喘鸣音，未及可疑啰音。

积极予压舌板预防舌咬伤、地西泮镇静、吸氧后抽搐缓解，急请心内科、神经内科、呼吸内科会诊，并经科内讨论，首先考虑颅内病变引起的继发性癫痫，但患者血压高，尿蛋白3+，且为双胎妊娠，不除外早发型子痫可能，予硫酸镁解痉、拉贝洛尔降压、镇静吸氧治疗。

因考虑原发病灶为颅内病变，经科内讨论后转神经内科进一步治疗。

后于上午10:50急查血常规WBC11.71×109/L，RBC4.50×1012/L，HB141g/L，PLT30.4×109/L，BNP92.28pg/ml，下午13时复查：WBC11.56×109/L，RBC4.45×1012/L，HB139g/L，PLT29.4×109/L，纤维蛋白原降解产物24.4mg/L,D-二聚体3670ug/L FEU,生化肝功ALT299U/L,AST 702U/L，总胆红素69.7umol/L,Cre67umol/L,患者目前肝酶升高、血小板下降明显伴酱油色尿，考虑为HELLP可能性大，积极予地塞米松静推、输注血小板治疗，且肾功受损、凝血功能异常，出现多器官功能障碍，发病迅速，病情危重，随时可能危及生命，取消转科，因患者病情复杂，请全院大会诊。

我科认为，患者血压高，尿蛋白3+，肝酶升高，血小板下降明显，酱油色尿，HELLP综合征（完全型）诊断明确。

消化科建议积极治疗产科原发病，予保肝治疗，检测血常规、肝肾功；神内科医师考虑颅内病灶与抽搐后引起脑水肿相关，患者血小板下降、肝肾功受损，应积极治疗产科原发病，必要时需给予抗癫痫药物口服治疗；肾内科建议积极补液、碱化尿液、改善微循环治疗，监测尿量。

经讨论，目前诊断：1.子痫2.HELLP综合征（完全型）3.中期妊娠14+6周G2PO 4.多器官功能障碍（肝、肾），积极予以硫酸镁预防再次抽搐、降压、镇静、护肝、碱化尿液、改善微循环治疗，尽早终止妊娠。

2015年8月19日患者血压控制平稳，于19时行水囊引产术，超声下查看双胎未探及胎心，考虑胎死宫内。

放置水囊过程顺利，后血压波动于122-145/ 82-93mmHg之间，患者无恶心呕吐、腹痛及阴道流血等不适。

2015年8月20日12时患者水囊已放置超过12小时，宫缩未发动，再次放入水囊一枚。

复查血常规：WBC15.16×109/L，RBC4.28×1012/L，HB132g/L，PLT35×109/L，生化肝功ALT 192U/L,AST 165U/L，总胆红素28.9umol/L,Cre65umol/L，LDH 1272U/L,尿常规潜血2+，尿蛋白±。

2015年8月21日16时患者行水囊引产24小时，仍未及有效宫缩，予缩宫素引产，缩宫素调至1%12滴/分，欲行宫颈扩张术，期间胎膜破裂，遂行钳刮术，钳夹出胎儿及胎盘组织，阴道流血略少，胎儿及胎盘共重80g,手术顺利，术后继续予保肝、降压、硫酸镁解痉、吸氧镇定、碱化尿液、改善微循环、抗生素防治感染等对症支持治疗，密切观察患者血压、体温、阴道流血情况。

术后患者血压稳定，波动于130/80mmHg左右，恢复可，2015年8月24日复查血常规WBC11.49×109/L，RBC3.06×1012/L，HB96g/L，PLT173×109/L，尿常规潜血1+，尿蛋白-，生化肝功ALT 91U/L,AST 33U/L，总胆红素7.4umol/L, Cre57umol/L。

2015年8月27日复查血常规WBC9.38×109/L，RBC3.52×1012/L，HB109g/L，PLT311×109/L，生化肝功ALT 59U/L,AST 22U/L，总胆红素7.0umol/L, Cre65umol/L，LDH 266U/L,尿常规潜血-，尿蛋白-。

患者好转出院。

孕产妇危重症评审程序及主要内容1、孕产期保健情况2、入院：接诊与收住院，是否有延误？3、诊断：诊断是否正确?是否对需要鉴别的问题给予充分的考虑？包括：（1）对病史、症状、体格检查是否全面？（2）必要的辅助检查是否全面，报告是否及时？4、处理及监测（1）治疗原则或诊疗计划是什么？是否符合医疗常规或临床路径？（2）病情发行变化或转为危重症后，采取了哪些处理？是否及时、恰当？（3）监测是否全面？是否及时发现病情的变化？5、转诊（转入/转出）（1）转诊是否及时、途中是否延误？（2）转诊前是否通知上级医院？转中有无专科医务人员陪同？途中处理是否正确？6、病历记录情况7、出院：诊断是否正确？时机是否恰当？交代是否充分、清楚？8、医护人员：包括资格、技能、数量、工作状态、工作态度、沟通交流等。

9、设备：必要设备是否齐全、能否正常工作、是否容易获取？10、药物：所需药物是否齐全、是否及时得到？11、医疗常规或诊疗指南：针对此病的医疗常规或诊疗指南是否建立？诊治过程中是否执行？12、组织和管理：医院每个部门的组织和管理对处理过程是否有影响？13、病人及家庭经济能力、是否配合治疗等?14、总结成功经验、提出需改进问题的具体措施。