二、鉴别诊断： 1.急性心肌梗死。 2.其他疾病引起的心绞痛包括严重的主动脉狭窄或关 闭不全、肥厚型心肌病。 3.肋间神经痛及肋软骨炎 4.心脏神经症 5.不典型痛还需与消化系统疾病鉴别。如反流性食管 炎、胃溃疡、膈疝等；有时还需与胆道疾病、脊柱 疾病鉴别。
三、进一步检查：
1、动态观察心电图，观察有无ST段、T波进行性变化。 2、动态观察血清心肌酶变化，确定有无心肌梗死发生。 3、血常规、血脂、血糖、电解质等检查。 4、超声心动图 5、胸部X片 6、冠脉造影确定血管病变程度。
主动脉-冠状动脉旁路移植术 4、对症治疗：消除心律失常，控制休克， 纠正心衰 5、心肌梗死的Ⅱ级预防
病例5
患者，男性，74岁，因发作性胸骨后隐痛五天，加 重一天来诊。 患者五天前上楼时感胸骨后隐隐作痛，休息五分钟 即缓解。来诊前一天发作3次，每次3-5分钟缓解。 来诊当日凌晨痛醒，自含服硝酸甘油后迅速缓解。 发病以来精神食欲好。既往：2年前体检发现血压高， 未进一步诊治。长期吸烟史。
体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分， Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等， 神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，咽无充血， 扁桃体不大，颈静脉无怒张。气管居中，胸廓 无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强， 可闻湿性罗音。心界不大，心率100次/分， 律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：WBC11.7109/L, 分叶79%，嗜酸 1%，淋巴20%， Hb130g/L, plt210 109/L, 尿常规(-)，便常规(-)
1、脱离变应原 2、药物治疗：缓解哮喘发作--支气管舒张药 （2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类）；控 制哮喘发作—糖皮质激素等；其他药物。
病例3
男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者
五天前洗澡后受凉，出现寒战，发热体温高 达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色 粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节 痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍 高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差， 睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体 健，个人史、家族史无特殊。

认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。 但症状不等于疾病，应透过症状这个主观 感觉异常现象，结合所学医学知识去认识 疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌 握病史要点、精髓。
3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴 性体征。有补充核实病史意义。 上述病人查体 “ T37.5°C，P110次/分， R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表 淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静 脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音 弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻 及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖 搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流 征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳 性。双下肢水肿（＋＋）”。


查 体 ： T37.5°C ， P110 次 / 分 ， R26 次 / 分 ， BP135/70mmHg ，神志清，浅表淋巴结不大， 巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静脉怒张，桶状 胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音弱，呼气延长， 双肺散在哮鸣音，肺底部可闻及少许湿性罗音， 心界缩小，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2cm， 触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，睥肋下未及， 腹部移动性浊音可疑阳性。双下肢水肿（＋ ＋）。辅助检查：WBC12.1×109，N92%。

2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上 述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘 息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所 缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心 悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少 尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可 有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、 心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年， 每日20支”。
内科病例分析
北京大学深圳医院 刘郁
病例分析目的
诊断和诊断依据
鉴别诊断
进一步检查 治疗原则
一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。 病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。 1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁， 咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下 肢水肿1周”。

㈡、诊断依据 1、急性起病丧失 3、双肺底细湿罗音，心音低 4 、辅助检查：心电图胸前导联 S-T 段弓背向 上抬高，室性早搏， CK 及 CK-MB 增高，肌 钙蛋白T增高
二、鉴别诊断
1、心绞痛
2、急性心包炎 3、急性肺栓塞 4、急腹症 5、主动脉夹层
病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及 平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现 活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出 现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所 减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、 结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。
查体：T36.5°C，P82次/分，R19次/分，
BP90/60mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑 结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底细湿罗音， 心界不大，心率82次/分，律不齐，可闻及早 搏3-5次/分，心音稍低，未闻及杂音。腹平 软，肝脾未及，双下肢不肿。
辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段弓背向

(一)诊断
大) (二)诊断依据 1.发病急，寒战、高热、 咳嗽、白粘痰 2.左上肺叩浊，语颤增强， 可闻及湿性罗音 3.化验血WBC数增高， 伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断 1.其他类型肺炎：干酪性 肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺 炎等 2.急性肺脓肿 3.肺癌
左侧肺炎(肺炎球菌性可能性

4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特
殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在 病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断 帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。 上述病人辅助检查：血常规WBC12.1×109， N 92%。
分析
一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期
诊断：支气管哮喘 诊断依据：1反复 发作病史；2打喷嚏、流眼泪等 过敏反应表现；3呼气性呼吸困难；4氨茶碱有效。 鉴别诊断：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支 气管肺癌、变态反应性肺浸润。 进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼 吸功能 检查、超声心动图、特异性变应原检查。

治疗原则：
三、进一步检查
1.X线胸片 2.痰培养+药敏试验 3.血 培养+药敏试验 四、治疗原则 1.抗感染：抗生素 2.对症治疗
病例4

男性，60岁，胸骨后压榨性疼痛4小时。 4小时前无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，伴胸闷、 大汗、恶心，未吐。旁人给予硝酸甘油0.6mg舌下 含服疼痛仍未缓解，遂来急诊，在连接心电监护仪 时， 病人突然抽搐，意识丧失，无二便失禁，经急 诊医生胸外按压后，意识恢复。既往无冠心病、糖 尿病、高血压病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好。
三、进一步检查
1、动态观察心电图 2、动态观察血清心肌酶 3、血气分析，凝血功能检查 4、血常规检查，血脂、血钾 5、超声心动图 6、胸部X片
四、治疗原则
1、一般治疗：休息、吸氧，监测、护理 2、解除疼痛，扩冠抗凝 3、再灌注治疗：介入治疗、溶栓治疗或
四、治疗原则：
1、一般治疗：卧床休息，吸氧，心电监护等。 2、解除疼痛：可选用硝酸酯类（硝酸甘油或消心痛），最 好静脉滴注；β阻滞剂或钙拮抗剂；疼痛剧烈不易缓解者， 可应用吗啡、度冷丁等。 3、抗凝（肝素或低分子肝素）和抗血小板凝集（小剂量阿 司匹林或双嘧达莫或抵克力得等），必要时行溶栓治疗 （rt-PA或尿激酶或链激酶等。 4、控制血压、抑制心肌重构：血管紧张素转换酶抑制剂。
四、治疗原则：根据初步诊断制订的基
本治疗方案，有时只是初步的处理意见。 待进一步检查的结果后进行方案的修改 和完善。 本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧； 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱 抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张 剂）；4、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗
病例1
一、诊断及诊断依据 ㈠、诊断 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 2、阻塞性肺气肿 3、慢性肺原性心脏病 4、心功能失代偿期
㈡、诊断依据 1、慢性喘息性支气管炎急性发作 ①、慢性咳、痰、喘病史，咳嗽、咳痰
加重，伴发热 ②、长期大量吸烟史 ③、双肺干湿性罗音 ④、中性粒细胞比例增高
女性，22岁，反复发作性呼吸困难两年。
患者两年前夏季无诱因出现打喷嚏、流泪，
随之出现呼吸困难，端坐呼吸伴大汗，自觉 呼气明显费力。到当地医院就诊应用氨茶碱 后缓解。以后两年经常出现上述类似发作。 为进一步诊治来诊。
查体：双肺呼吸音粗，可闻及中等量双期哮
鸣音，以呼气相明显，并伴呼气相明显延长。 心脏检查无异常所见。 辅助检查：胸部正侧位X线检查未见明显异 常；血常规WBC5.6x109，N75%。
一、诊断及诊断依据

(一)诊断
冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病I级，极高危。

（二）诊断依据： 不稳定型心绞痛：1、有吸烟、高血压病史； 2、胸痛的程度、发作频率逐渐加重， 休息时亦有发作，用硝酸甘油后迅速缓解； 3、心电图提示左前分支传导阻滞，ST V4-V6水平压低0.5cm，V4-V6T波低、 浅倒。 高血压病I级，极高危：2年前发现高血压，此次140/90mmHg; 有心绞痛发作
2、阻塞性肺气肿
①、活动后气促10年