4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会 阴护理，减少不良刺激。
有下肢深静脉血栓的危险
护理目标 预防血栓发生 护理措施 1、给予肢体按摩，每天三到四次 2、进行气压泵治疗，每天四次，每次30-45分钟 3、遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物 4、观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现。
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保持呼吸道通畅
3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。
疝
4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。
躯体移动障碍
护理目标 1、促进肢体功能的恢复 2、防止便秘、肺炎等并发症。 护理措施
1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。
2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈 曲90°左右；腕关节：背屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～ 20°，外旋5°～10°；膝关节：伸直180°。
治疗原则：脱水降颅压，调整血压，防止再出血，减轻血肿带来的 脑组织损伤，修复脑神经，加强护理预防并发症。
PART
2
病例分析
病例分析
患者，陈国富，男性， 59岁，因“突发呕吐伴意识不清 15小时”于 201605-15 08:25急诊入院。入院诊断为：右侧放射冠及基底节区脑出血。既往 有高血压病史，未服用降压药物控制，未监测血压。否认手术外伤史，否认 食物药物过敏史。 入院查体： 体温36.5℃，脉搏93次/分，呼吸26次/分，血压224/127mmHg, SpO2： 99%，心率93次/分，律齐，双下肢无水肿。 神经系统检查：浅昏迷状态，GCS评分7分，头颅无外伤畸形，双侧瞳孔等 大等圆，直径2mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，左侧肢体肌力0级，右上 肢4级，右下肢5级。 实验室及器械检查：头颅CT显示右侧放射冠及基底节区脑出血，64ml。
PART
3
护理诊断
护理诊断
脑灌注异常
意识障碍 躯体移动障碍 肺部感染 有皮肤完整性受损的危险
有下肢深静脉血栓的危险
ห้องสมุดไป่ตู้潜在并发症：脑疝
PART 4
护理措施
脑灌注异常
护理目标
1、保证脑的灌注
2、促进脑组织的修复 护理措施 1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。 2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。 3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。 保持呼吸道通畅
4、吸痰前注意无菌操作，吸痰后进行口腔护理。
有皮肤完整性受损的危险
护理目标 1、保证患者皮肤清洁舒适 2、预防压疮的发生 护理措施 1、每2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。
2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。
保持呼吸道通畅 3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。 进行 Braden评分
病例分析
患者于2016-05-15 11:45，急诊全麻下行“右侧额颞顶部开颅，脑内血肿清 除+去骨瓣减压+脑膜扩大修补术”，术毕带回硬膜外引流，于术后第三天（ 05-17）拔除。术后行气管插管，据门齿23cm，予呼吸机进行辅助通气（ SIMV模式，VT:500ml，f:15次/分，FiO2：50%）。术后常规行心电监护监 测病情变化，术后瞳孔直径为2mm,等大等圆，患者处于昏迷状态。 术后第二天瞳孔直径为1.5mm，光反射存在，GCS评分7分。术后第四天至术 后第八天瞳孔直径2.0mm，光发射存在,四肢肌张力正常，术后患者一直处于 浅昏迷状态。术后血压波动于113~168/60~104mmHg。
治疗方案
出血量小于30ml时，为小量出血，可 考虑内科治疗。出血量大于30ml为大 量出血，需要外科手术治疗。为挽救 重症患者生命及促进神经功能恢复， 手术宜在发病后6-24h内进行，术后 24—48小时为再出血的高峰，术后48 小时为脑水肿高峰期。血压控制在略 高于发病期水平或在180/105mmHg 以下。
高 疝
4、监测患者血压，保持血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。
5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。
意识障碍
护理目标
1、保证患者的安全 2、防止意识障碍加重 护理措施
1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。
2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理， 高 定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。
护理查房
脑出血
CONTANTS
疾病介绍 病例分析
护理诊断
护理措施
PART 1
疾病介绍
基底节出血
基底节出血，占全部脑出血的70%，主要包括壳核出血，丘 脑出血，尾状核出血，以壳核出血最为多见。壳核和丘脑是 出血的两个最常见部位。高血压性脑出血是最常见的病因， 是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其 他病因包括脑动脉粥样硬化、动脉瘤、动静脉畸形等。
病例分析
• 术后第四天（05-18）行“经皮微创气管切开术”。
• 术后第八天（05-22）行试脱机，予气切面罩给氧。 • 术后第二天（05-16），复查头颅CT，提示仍有出血。行胸部CT检查， 提示坠积性肺炎，予头孢替安控制感染，留取痰标本进行细菌培养与药 敏试验，查出大肠埃希菌与肺炎克雷伯杆菌，更换为哌拉西林他唑巴坦 控制感染。 • 术后第四天（ 05-18 ），体温升高至 38.7 ℃，予冰毯降温治疗后降至 37.3℃。
病因
壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，它们被 内囊后肢所分隔，下行运动纤维、深行感觉纤维以及视辐 射穿行其中外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维 产生对侧运动、感觉功能障碍。
病理生理
临床表现
1、多见于50岁以上有高血压病史者，男性多见。多在清醒、活动时发病， 可有情绪激动、用力、气候剧变等诱因。起病急，多于数分钟至数小时达到 高峰，表现为突然头痛头晕、恶心、呕吐、偏瘫、抽搐、失语、意识障碍、 大小便失禁，发病时血压明显升高。 2、典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲等)，头和 眼偏向出血病灶，呈“凝视状”。大量出血可出现意识障碍、引起颅内组织 水肿，导致颅内压升高，引起占位效应，引起脑疝，危及生命。
定期监测体温 保持呼吸道通畅 3、每天定时进行肢体按摩 3次。
4、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。
5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。
肺部感染
护理目标 1、控制肺部感染 2、减少并发症的发生 护理措施
1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染
2、加强翻身拍背，每两小时一次
保持呼吸道通畅 3、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量
术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿；
予哌拉西林他唑巴坦控制感染；
予丙戊酸钠+托吡酯控制癫痫与抽搐； 予谷胱甘肽护肝； 予潘多拉唑抑酸护胃； 予非洛地平控制血压； 予氨溴索化痰； 予瑞芬太尼晚夜间镇静止痛； 行肠内营养进行营养支持； 行胃肠减压预防应激性溃疡。
目前情况
患者术后第九天08:00，现处于浅昏迷状态，24小时生命 体征：体温在37.0℃—38.1℃，脉搏：91—104次/分， 呼吸：16—29次/分。血压:135~168/90~104mmHg, SpO2：100%。24小时入量2365ml，出量3180ml，其 中尿量3060ml，胃肠减压20ml，大便量100g。双侧瞳 孔直径约2.5mm，光反射存在，双上肢肌张力偏高。目 前有右颈内静脉置管，置入13cm；胃管，置入55cm；留 置导尿管；气切套管，各导管均在位并通畅。
保持呼吸道通畅 定期按摩肢体
潜在并发症：脑疝
密切监测生命体征、瞳孔、意识状况等。如果 病人出现剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安、 血压升高、脉搏减慢、意识障碍进行性加重、 双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等脑疝的先兆表 现，应该立即汇报医生。
密切监测病情变化
配合抢救
护理目标：预防脑疝发生
1、立即为病人吸氧并迅速建立静脉通路 2、遵医嘱快速静滴甘露醇或静脉注射呋塞米 3、观察尿液情况、定期查电解质 4、准备好抢救物品