建设项目环境影响报告表
项目名称：0000人民医院门诊综合楼工程
建设单位：0000人民医院
编制日期：2005年6月24日
国家环保总局制
建设项目环境影响报告表
项目名称：0000人民医院门诊综合楼工程建设单位(盖章)：0000人民医院
编制日期：2005年6月24日
国家环保总局制
建设项目名称：0000人民医院门诊综合楼工程委托单位名称：0000人民医院
委托日期：2005年6月18日
承担单位：0000市政环境工程学院（章）
证书编号：国环评证甲字第0000号
评价单位联系电话：0000
项目负责人：0000
新建□改扩建技改□
建设项目所在地自然环境社会环境简况
环境质量状况
评价适用标准
建筑项目工程分析
※分担量。

环境影响分析
结论及建议
附图1 项目地理位置图
附图2 项目平面布置图审批意见：
经办人：公章年月日
建设项目环境保护审批登记表
填表单位（盖章）：0000 填表人（签字）：项目经办人（签
□新建改扩建
□技术改造
□编制报告书编制报告表
□填报登记表
注：1. *为“十五”期间国家实行排放总量控制的污染物 2. 排放增减量：（+）表示增中，（－）表示减少 3. 计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米／年；
工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。