《药品经营许可证》
（药品零售企业）
申请表
申办人
法人代表签名
企业名称
公司地址（或居住地址）
联系人
联系电话
填报日期：年月日
青海省食品药品监督管理局
填表说明
1、该表请用钢笔填写或打印，内容准确、完整、不得涂改。

2、请按有关栏目的要求提供相关材料。

3、其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成
册。

4、提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件经核对后退回。

说明：1、此表由企业法人单位填写，个体不填。

2、“营业执照或其他相关证照”填《企业法人营业执照》注册号、《药品经营许可证》证号或其它政府批文号。

3
说明：1、此表由自然人填写，企业法人不填。

2、“个人简历”从高中填起。

表三：拟开设药品零售企业基本情况
说明：1、“质量负责人”是指在店具体负责管理工作的人员，质量负责人需提供履历表。

2、企业法人代表、负责人需提供身份证复印件、履历表。

3、申请经营范围：中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制
剂、抗生素、生化药品、生物制剂项目中选择填写。

表四：药学技术人员及营业员名单
说明：1、该表不够自行加页。

表五：质量管理制度目录
表六：现场检查验收意见
此页由药品监督管理部门现场检查人员填写。

8
表七：审批意见
此页由发证机关填写。