高新技术企业认定中介机构备案申请书
中介机构名称
营业执照号码批准设立日期年月日注册资本（万元）税务登记号码或
统一社会信用代码
主任会计师（或法定代表人、执行合
伙人）姓名
身份证
号码电话手机
联系人
姓名电话电子邮箱手机办公地址
全年社保职工月
平均人数
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
当年注册会计师或税务师人数未在社保清单
注册会计师或
税务师人数
注册会计师
或税务师占
职工比例(%)
近三年的主要业
务内容近三年的营业收
入（万元）
2014年
2015年
2016年
近三年是否有违纪违规等不良记录（如有，请如实说明情况）
近年来获得奖励或荣誉的情况
郑重声明：
我所对参加2017年国家高新技术企业专项审计的会计师事务所审计资格要求已知悉。

经自查，确认我所符合申报条件，现提交相关资料，申请国家高新技术企业（普通企业/敏感企业/涉密企业）的专项审计资格。

我们承诺严格按照《高新技术企业认定管理办法》（国科发火〔2016〕32号）、《高新技术企业认定管理工作指引》（国科发火〔2016〕195号）以及国家、省、市有关要求执业，出具符合要求的专项审计报告。

谨此保证，本表所填报内容及所附证明材料真实、完整。

**事务所盖章主任会计师、法定代表人或
执行合伙人（签字）：
年月日
注：计算注册会计师或税务师占职工比例时，职工人数需增加未在社保清单注师或税师人数。