附表
申报编号：
合肥市创建建筑施工
平安工地申报表
工程名称：
工程地点：
联系人及电话：
工 程 概 况
建设单位
业ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ代表
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目经理
结构/层数
/
建筑面积
形象进度
申报自评情况
1．机构建立情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
2．制度落实情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
3．工地值班情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
4．安全管理情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
5．工程质量情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
6．职工权益保障情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
7．现场食品卫生情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
8．建设程序履行情况。 符合□ 基本符合□ 不符合□
申报意见
施工单位
监理单位
建设单位
主要负责人签字：
年 月 日
总监理工程师签字：
年 月 日
业主代表签字：
年 月 日
验评意见
质量安全监督机构意见
专家意见
组织验评单位意见
（盖章）
年 月 日
（盖章）
年 月 日
（盖章）
年 月 日