Ⅱ级 急重症：有潜在生命危险，病情随时 可 能发生变化，需要紧急处理及严密观察。
分析、判断病情严重程度
Ⅲ 级 急症病人 ： 病人目前明确没有 在短时间内危及生命或严重致残的征象， 应在一定的时间段内安排病人就诊。
Ⅳ 级 非急症病人： 是指病人目前没有 急性发病症状，无或很少不适主诉，且临 床判断需要很少急诊医疗资源的病人。
5、易引起急性肺损伤及ARDS的几种疾病 1）肺炎 2）急性胰腺炎 3）严重的腹腔感染
常见急症的分诊要点
▪ 胸痛的分诊要点 1、危急指征：凡患者表现面色苍白、出汗、
发绀、呼吸困难及生命体征异常； 2、起病急骤，持续性胸痛提示：胸腔脏器
破裂如主动脉夹层、气胸、纵膈气肿、食 管破裂等； 3、胸痛伴有血流动力学改变则提示致命性 胸痛，如心脏填塞、急性心梗、巨大肺栓 塞、主动脉破裂等；
对病情评估、 分级
图
急救、初级评估
Ⅰ级急危症
Ⅱ级急重症 Ⅲ级普通急诊
送入抢救区
送入重症治疗区 登记
通知抢救区域医护人员 补充 登记 进入非重症治疗区
进入抢救程序
通知医生护士处置 通知医生护士安排就
补充登记
诊，巡视、动态评估
检查、会诊、诊断、处置
入院 入ICU 急诊留观 转院 出院
急诊分诊存在的问题
▪ 4、分配治疗区：急诊科内区域相对分区， 院内可分流至手术室、ICU、各专科病房；
▪ 5、对无法识别身份的、如无名氏、昏迷 者，编号标识并及时联系家属；
▪ 6、通知有关部门或领导； ▪ 7、 医生护士互相交流、协调抢救； ▪ 8、向家属告知伤员救治情况。
病人就诊
分
诊
120送至 自行就诊
流
程
与120人员交接、
常见危重病情判断
▪ 脑干征兆 表现为眩晕，多数为老年人， 脑干或小脑梗死可引起呼吸骤停。
▪ 烦躁不安与呻吟不息 ▪ 呼吸异常 1、喉头水肿 吸气性呼吸困难、三凹征 2、端坐呼吸 急性左心衰、哮喘、气胸 3、深大呼吸 常见于酸中毒
常见危重病情判断
4、呼吸机麻痹所致呼吸困难：可无呼吸急 促，而是主诉气憋。可见吉兰-巴雷综合征。
常见急症的分诊要点
4、胸痛伴腰背部疼痛，见于腹腔脏器及主 动脉夹层动脉瘤；
5、胸痛伴吞咽困难，考虑食管、纵膈及心 包疾病；
6、首次发病，应考虑急性心梗、主动脉夹 层、肺栓塞、气胸、食管破裂。
常见急症的分诊要点
▪ 腹痛的分诊要点 1、突发剧痛伴病情恶化，提示空腔脏器穿
孔、破裂和血管意外； 2、突发剧痛，如胆绞痛、肾绞痛； 3、痛逐渐加剧，如腹腔感染、腹膜炎、阑
▪ 目的：为了对每一位病人做出简单快速的 评估，了解病人的医疗需求，决定病人就 诊的紧急程度，使病人在恰当的时机、恰 当的治疗区进行恰当的治疗与护理。
病人的登记
分
治疗作用
诊
的
建立公共关系
作
用
统计数据
分析数据
分诊的程序
应用护理程序进行分诊 ▪ S（subjective date)评估主观信息、收集资料 ▪ O（oubjective date)评估客观信息 ▪ A（analysis)整理分析，据病情决定优先等级 ▪ P（planning)&I(implementation)计划与实施必要的检
分诊的技巧
分诊的技巧
1
2
3
4
专业的 专业
价值观 的素 质
沟通 协调 能力
建立并 遵循分 诊程序
分诊的技巧
▪ 分诊的定义、目的 ▪ 分诊的作用 ▪ 分诊的程序 ▪ 成批伤的分诊 ▪ 急诊分诊存在的问题 ▪ 急诊分诊的方法 ▪ 常见急症的分诊要点
分诊的定义、目的
▪ 定义：预检护士根据病人的病情、临床表 现、初步检查和化验对病人进行的就诊指 导。
节假日问题较集中 低年资护士失误较多
对病情分级不明确 老年、农村患者问诊难
环境、人员问题
急诊分诊的方法
望 神色、瞳孔、皮肤、口唇、分泌物等
闻 听声音、嗅气味
问闻
病人病史、自觉症状、既往健康状 况和家族史
切 分脉诊和按诊
急诊分诊的方法
Glasgow 评分法
睁眼反应 语言反应 运动反应
急诊分诊的方法
几种常见急腹症的临床特点
▪ 五、急性机械性肠梗阻：X线肠管内积气 和液平；
▪ 六、腹部闭合性损伤：有外伤史，腹穿可 抽出鲜血；
▪ 七、宫外孕破裂：育龄妇女、有停经史； ▪ 八、肾、输尿管结石：腰痛、血尿； ▪ 九、少量心梗可表现为腹痛，对于老年人、
高血压患者警惕。
常见急症的分诊要点
▪ 颅底骨折与一般五官外伤 很多颅底骨折病人意识清楚、常见眼睑青 紫，鼻腔、耳道出血易被认为是五官出血， 五官出血在着力点边上出血，而颅底骨折 多为脑脊液，溢血斑。
护理评估
D:神经系统状况-意识水平（disability) 可以用Glasgow评分意识水平
E:暴露和环境控制（environment control) 皮肤黏膜色泽，创伤的部位及程度，中毒后
是否迅速脱离原环境等。
护理评估
进行初步评估，暂无危及生命情况存 在，需要进一步评估：
一、创伤评估顺序 询问病史和损伤机制——头面部评估—— 颈部评估——胸部评估——腹部评估—— 骨盆评估——四肢评估
▪ 中上腹及脐部痛，常见于胃、十二指肠的 各种病变，急性胰腺炎，急性出血性坏死 性肠炎、主动脉夹层，也可见于急性心梗。
根据腹痛的位置分诊
▪ 左上腹痛，可见于脾脏各种病变（脾破裂、 脾梗死）、左肋间神经痛；
▪ 腰部（侧腹部）痛，肾、输尿管的各种病 变；
▪ 右下腹痛，常见于急性盆腔炎、急性局限 性肠炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝，右 侧卵巢、输卵管病变；
▪ 记录：分诊所获得的信息、实施里措施的 等。
成批伤的分诊
定义：同一致伤因素导致3人或3人以上同时 受伤或中毒称为成批伤。
1、检伤 包括初步评估气道、呼吸、循环、 出血情况。进一步评估意识、颈椎损伤、 有无开放性伤口、骨折、烧伤等；
2、给予简便而迅速的措施稳定病情； 3、病情严重程度分级；
成批伤的分诊
常见急症的分诊要点
▪ 小儿破伤风与高热惊厥也需注意鉴别。
分诊的注意事项
可能威胁生命的疾病
重点疾病 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
疼痛 出血 意识改变
体温改变
急诊分诊时还要注意和综合考 虑以下一些情况
1
•优先分诊的人 群：儿童、老 人、有残疾、 有智障的病人 、多次就诊者 。
2
•需要注意的人 群：有虐待或 攻击倾向的病 人、受酒精影 响的病人。
尾炎等； 4、突发持续痛，多为腹腔内实质性脏器炎
症、脓肿破裂等；
常见急症的分诊要点
5、阵发性疼痛为空腔脏器痉挛导致，如肠 绞痛；
6、持续性疼痛阵发性加重，常见于急性胰 腺炎
7、钻顶样痛阵发性发作，辗转不安见于胆 道蛔虫症；
8、间歇性痉挛性疼痛或突发加重，如胃肠 炎
根据腹痛的位置分诊
▪ 右上腹痛，常见于肝胆疾病，也见于右膈 胸膜炎、右肋神经痛、急性心梗、急性右 心衰。
3
急诊部门的因素 ：急诊工作量、 人员配备、空床 床位数量、分诊 业务水平
▪ 总分13-15分为轻度颅脑损伤 ▪ 9-12分为中型 ▪ 3-8为重型。记分越低，预后越差。
常见危重病情判断
▪ 生命体征 ▪ 意识障碍及精神症状 ▪ 休克 四肢冷、虚汗、呼吸急促、心率快、
少尿、血压下降、脉压差缩小 ▪ 抽搐 常见有脑血管病、癫痫、肺心病、
颅内感染、中暑、肝性脑病、低血糖等 ▪ 腹胀 肠麻痹、胰腺炎、腹膜炎、宫外孕 等
护理评估
非创伤性评估：接诊——护理体检
即用护理观察的方法(看、问、闻、触） 来分析主诉、现病史、症状体征，了解疼 痛及不适的性质、部位、程度、病程、持 续时间等。
以上评估1-2分钟
分析、判断病情严重程度
▪ 根据病人病情的严重程度一般分为四级：
Ⅰ级 急危症：生命体征不稳定，如不及时 抢救，危及生命。
▪ 下腹，常见于盆腔炎、异位妊娠、痛经等
几种常见急腹症的临床特点
▪ 一、胃、十二指肠穿孔：板状腹、X线可 见膈下游离气体；
▪ 二、急性胆囊炎、胆石症：饱餐油腻食物 诱发，伴有恶心、呕吐发热等、莫非征阳 性；
▪ 三、急性胰腺炎：酗酒或暴饮暴食后诱发， 淀粉酶增高；
▪ 四、急性阑尾炎，右下腹麦氏点压痛
查与护理措施 ▪ E(evaluation)为分诊准确性的评价
护理评估
分析、判断病情严重程度
分诊的程序 计划与实施
评价 记录
护理评估：是收集病人主观与客观信 息的过程，对以下事宜做出判断
1
2
33
4
护理评估
5
62
73
护理评估
初步评估（ABCs程序) ▪ A.气道情况（airway) ▪ B.呼吸情况（breathing) ▪ C.循环情况(circulation) 发现任何ABCs问题，病情危急，立即送入抢救区
分析、判断病情严重程度
急诊预检分诊处
红区 ⅠⅡ级
黄区 Ⅲ级
绿区 Ⅳ级
▪ 计划与实施：根据病情严重程度、按照急 诊科分诊预案，计划并实施必要的检查与 护理措施，选择、护送到合适的治疗区， 选择并通知合适的医生为病人治疗。
▪ 评价：一、对已就诊的病人评价并判断分 诊的准确性；二、等待就诊病人病情即时 的评价，随时判断病情变化，更改就诊次 序。