第四章药物相互作用江苏省淮安食品药品监督管理局朱立专2009年7月17日药物相互作用药物相互作用?一、药物相互作用定义：两种或两种以上药物在体外所产生的物理或化学变化，以及在体内由这些变化造成的药理作用的改变。

狭义的就是指体内药物之间所产生的药动学和药效学的改变。

某种药物的作用由于其他药物或化学物质的存在而受到干扰，使该药的疗效发生变化或产生不良反应。

概念药物效应动力学(药效学)：研究在药物影响下机体细胞功能如何发生变化。

药物代谢动力学(药动学)：研究药物本身在体内的过程，即机体如何对药物进行处理。

概念配伍：两种或两种以上药物合用称为配伍。

配伍禁忌：不能配伍的称之为“配伍禁忌”配伍变化：药物在体外的配伍禁忌。

药物相互作用拜斯亭事件西立伐他汀+吉非罗齐横纹肌溶解反应药物相互作用药物相互作用作用增强作用减弱临床疗效、毒副作用药物相互作用临床疗效增加，毒副作用减小太好了!!!!药物相互作用临床疗效降低、毒副作用增加糟糕！！！药物相互作用严重药物相互作用高血压危象低血压休克惊厥实质器官损害出血低血糖昏迷药物相互作用药物相互作用方式：（1）药代动力学方面（2）药效学方面（3）体外相互作用体外药物相互作用是指在患者用药前，药物相互间发生化学或物理性相互作用，使药性发生变化，即物理化学性相互作用。

本类反应多发生于液体制剂，如在静脉输液中或注射器内。

药物相互作用静脉输液中加入药物，药物相互作用可产生的沉淀反应、变色和浑浊，注入血管内就能引起意外，应力求避免发生。

也可发生一种药物使另一种药物失效，达不到预期的治疗效果例1塑料制品安定、硝酸甘油、硝酸异山梨醇、醋酸酯、华法林钠、盐酸肼酞嗪和硫喷妥钠，抗组胺类药、吩噻嗪类药吸附作用例2口服利福平、长期外用2％盐酸肾上腺素或1％环硼肾上腺素滴眼液隐形眼镜染色例35％和10％葡萄糖注射液：添加氨茶碱、可溶性巴比妥盐、红霉素、卡那霉素、氢化可的松、可溶性磺胺类和华法林（×）各种分子量的右旋糖酐：加入氨基已酸、氨苄西林、维生素C、氯丙嗪、可溶性苯巴比妥盐、维生素K1、异丙嗪和链激酶等（×）药物相互作用复方氯化钠溶液：加入两性霉素B、促肾上腺皮质激素、间羟胺、去甲肾上腺素和四环素等（×）20％和25％甘露醇：加入促肾上腺皮质激素、琥珀胆碱、去甲肾上腺素、间羟胺、可溶性巴比妥盐、四环素以及氯化钾或其他电解质（×）药物相互作用一患者用药：（1）白蛋白 2.5g 静滴（2）50ml生理盐水冲管（3）培氟沙星0.4 静滴出现沉淀！！！二、药物相互作用对临床疗效的影响药物相互作用源于合并用药，相互作用的结果可能是有益的相互作用，也可能是有害的相互作用。

原则：能用一种不用两种合并用药的目的1、提高疗效2、减少药物的不良反应3、提高机体的耐受性4、治疗病人的多种疾病或症状三、药物相互作用的分类1、药效学相互作用2、药动学相互作用药动学的相互作用：是指一种药物的吸收、分布、代谢、排泄等为其他药物所改变第二节药动学的相互作用一、改变胃肠道对药物的吸收pH的影响弱酸性药物，在酸性环境中吸收好，弱碱性药物在碱性环境中吸收好。

改变胃肠运动功能（普鲁本辛、灭吐灵、阿托品）改变胃肠道吸收功能。

影响肠的吸收功能（对氨基水杨酸、环磷酰胺）络合与吸附。

金属离子与药物的络合，吸附有活性碳、氢氧化铝凝胶、思密达。

5.改变肠道菌丛如甲氨蝶呤二.改变药物的分布竞争蛋白结合部位当同时应用多种药物时，它们有可能在蛋白结合部位发生竞争，使某一药被置换出来变成游离型，加大了游离型的比例，可能加大了该药的毒性改变组织分布量药物相互作用血浆中结合率高的药物：双香豆素、安定、保泰松、洋地黄毒苷、华发林、氯丙嗪、甲氨喋呤、氯唑西林、苯唑西林三、改变药物代谢过程酶促作用一些药物能增加肝微粒体酶合成，加速另一种药的代谢而干扰该药的作用（苯巴比妥、苯妥英钠)酶抑制肝微粒体酶的活性能被某些药物抑制，使另一药物的代谢减少，作用加强或延长（氯霉素、雷尼替丁)四、改变药物的排泄肾小球滤过结合型药物不能通过肾小球滤过膜，游离型药物，分子大小适当者可经肾小球滤过膜进入原尿1.肾小管分泌有酸性药物载体和碱性药物载体，当两种相同载体的药物并用，可出现竞争抑制（丙磺舒+青霉素、阿斯匹林+甲氨喋呤）2.肾小管重吸收影响因素有药物的脂溶性、解离型与不解离型比例以及肾小管滤液的pH值（碱化尿液抢救水杨酸、苯巴比妥类药物中毒）3.影响电解质平衡有些利尿剂可使体内钾离子浓度减低，与氨基糖甙类药物合用能引起永久性耳聋第三节药效学方面药物相互作用药物产生药理作用与其和体内某些器官、组织或细胞的作用部位或受体的结合有关。

一、作用于同一作用部位或受体的协调或相加作用二作用于不同作用点或受体时的协同作用药物效应的协同作用药理效应相同或相似的药物，如合用可发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或大于单用效果之和三、敏感化现象一种药物可使组织或受体对另一种药物敏感性增强。

如缺钾。

四、拮抗作用药物效应的拮抗作用：药物相互作用引起的药效降低的现象。

药物效应相反，或发生竞争性或生理性拮抗作用的药物合用，表现为联合用药时的效果小于单用效果之和竞争性拮抗作用如甲苯磺丁脲非竞争性拮抗作用作用物与拮抗物不是作用于同一受体或同一部位如左旋多巴与VB6严重的不良药物相互作用高血压危象严重低血压反应心律失常出血呼吸麻痹低血糖反应严重骨髓抑制听力反应易产生高血压危象的药物单胺氧化酶抑制剂与拟肾上腺素药；去甲肾上腺素合成前体物；三环类抗抑郁症药；胍乙啶及其同类抗高血压药；合用会引起去甲肾上腺素的大量堆积；出现高血压危象。

严重低血压反应氯丙嗪与氢氯噻嗪、呋塞米、依他尼酸合用，引起严重的低血压。

普萘洛尔与氯丙嗪或哌唑嗪合用，降压效果明显增强。

心律失常强心苷与排钾利尿药、糖皮质激素或利血平合用，易诱发异位节律。

奎尼丁与氯丙嗪合用，可致室性心动过速。

维拉帕米与β受体阻断药合用，易引起心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭、甚至心脏停搏。

出血香豆素类与消胆胺、氨基糖苷类抗生素、阿司匹林、西米替丁等药合用，可引起出血。

肝素与阿司匹林、双嘧达莫合用，有出血的危险。

肝素与利尿酸合用更易引起胃肠道出血。

呼吸麻痹氨基糖苷类抗生素与全身麻醉药、普鲁卡因、琥珀胆碱或硫酸镁合用，可引起呼吸麻痹。

利多卡因与琥珀胆碱合用，可引起呼吸麻痹。

环磷酰胺抑制伪胆碱酯酶的活性，与琥珀胆碱合用，有可能导致呼吸麻痹。

低血糖反应口服降血糖药甲苯磺丁脲不宜与水杨酸类、保泰松、呋塞米等合用，这些药物可将其置换，降血糖作用增强，引起低血糖反应。

氯霉素、保泰松能抑制肝药酶对甲苯磺丁脲的代谢，增强其降血糖作用明显，引起低血糖反应。

降血糖药不宜与普萘洛尔合用，因其可加重低血糖反应外，并掩盖低血糖先兆症象。

严重骨髓抑制甲氨蝶呤与水杨酸类、磺胺类、呋塞米合用，后者可置换甲氨蝶呤，使其对骨髓的抑制明显增强，引起全血细胞减少。

别嘌醇抑制黄嘌呤氧化酶，不宜与硫唑嘌呤、巯嘌呤合用。

如需合用，必须减量。

下列病人易发生不良药物相互作用老年病人；服用多种药物的病人；有肝肾疾病的病人；患有急性疾病，如贫血、哮喘、心力衰竭、肺炎等；药物相互作用有不稳定性疾病，如心律失常、糖尿病、癫痫的病人；需要长期应用药物治疗的病人，如阿狄森病、脏器移植患者；服用多个医生处方药物的病人。

医师开方时应遵循的原则能用一种药物就不要用两种药物正确对待药物相互作用（1）收集国内外药物信息，对药物的作用疗效、不良反应等进行分析，做好药品不良反应监督并登记报告。

（2）对每一位病人均应详细记录用药，包括中药、非处方药、诊断用药。

由于病人常从多位医生处寻求治疗，详细的用药史记录可帮助医生在用药时掌握病人目前正在接受的药物治疗情况。

（3）根据药动学参数制定给药方案。

有时也可凭医生的工作经验、患者临床症状，使用适合病人的药物，也就是给药个体化。

药物相互作用（4）选用药物应“少而精”。

能用1种药物治疗的就尽量不用2种;在保证疗效的情况下，尽量减少用药的数量;尽量选择相互作用可能少的药物。

（5）在使用口服抗凝血药、抗癌药、强心甙、抗心律失常药、免疫抑制剂等治疗窗窄小的药物时要提高警惕。

（6）注意高风险人群使用药物时的相互作用，如多脏器功能障碍者需要长期应用药物维持治疗的患者、患多种慢性疾病的老年人等。

药物相互作用（7）注意药物与食物、烟、酒、饮料之间作用，以及与临床检验试剂，与中草药中的成分间的相互作用。

（8）对物理或化学的配伍禁忌，可以通过改变贮存条件、改变调配次序、改变溶剂或添加助溶剂、调整溶剂的pH值来避免。

第四节药物与食物间的相互作用食物对药物相互作用的影响食物与药物之间也存在着相互作用。

饮食中常见的酒、茶、烟和食物成分等均可对药物作用产生影响。

长期饮酒可使肝药酶的活性发生变化，进而影响某些药物的代谢。

茶中的咖啡因和茶碱可使中枢抑制药的作用下降，其中的鞣酸能与多种金属离子、苷类和生物碱等结合产生沉淀而影响它们的吸收。

吸烟可导致外周血管收缩而影响某些药物的吸收。

一、食物对药物吸收的影响二、食物中高蛋白与药物之间的相互作用三、药物与某些饮料间的相互作用一、乙醇对药物的影响人们很早就发现酒不但是一种食物，也是一种药物。

具有广泛的生理和药理作用。

但是当其与某些药物同时应用时，可以产生多种相互作用。

（一）影响药物的吸收饮酒时可使烟酸、B族维生素和地高辛等药物的吸收显著减少。

长期饮酒的病人，由于胃粘膜血管减少使多种药物和食物的有效成分吸收受到影响。

乙醇可以加速缓释剂的溶解从而使缓释剂失去缓释作用，导致药效增强甚至发生中毒反应。

㈡影响药物代谢酶⒈诱导肝药酶：饮酒初期表现为肝内质网增生和药物氧化酶数量增加，肝药酶的活性增强，加快对苯巴比妥、华法林和双香豆素等药物的代谢速度，使其半衰期缩短，药效下降。

乙醇能增加胰岛素和口服降糖药的作用，这是由于乙醇在体内氧化时使肝细胞中脱氢酶系的氧化型辅酶减少，递氢作用下降，导致糖原异生作用受到抑制。

因此，糖尿病人使用胰岛素或口服降糖药的同时饮酒可能会产生严重的低血糖反应和神经系统异常，甚至死亡。

丙咪嗪、阿米替林等三环类抗忧郁药都是经过在肝脏中脱甲基后才发挥作用的。

饮酒的人服用以上药物时，由于乙醇对肝药酶的诱导而使药物的代谢产物增加，不良反应增强。

⒉抑制药物代谢酶：长期大量饮酒的病人，由于肝脏功能低下甚至发生肝硬化，肝药酶在数量和质量上均明显下降。

此时许多药物在体内的消除速度下降，半衰期延长，血药浓度升高。

病人在大量饮酒的同时，若服用巴比妥类药物可以发生急性中毒而猝死。

乙醇还可以抑制非微粒体酶系而影响药物作用。

这类酶包括醇脱氢酶、醛脱氢酶、单胺氧化酶等。

乙醇进入人体后首先在肝脏经醇脱氢酶转化为乙醛，再经醛脱氢酶作用下转变成乙酸，最后变成二氧化碳和水。