专业实践能力案例分析(三)(总分:114.00,做题时间:90分钟)一、病案分析题(总题数:12,分数:114.00)[案例二十五]患者,男,25岁。
因“性格变孤僻,言语减少,生活懒散2年多”入院。
(分数:8.00)(1).作为住院部医生,你认为此患者最可能的诊断是(分数:2.00)A.神经症B.人格障碍C.精神分裂症√D.抑郁症E.器质性精神障碍F.心因性精神障碍G.装病解析:(2).家属补充病史:患者2年多来,逐渐出现性格改变,日益孤僻,很少外出,说话越来越少,很少主动与家人交流。
3年前大学毕业,之后一直待业在家,无工作的愿望。
可整天呆在家里,常呆坐于电脑旁。
不讲究个人卫生,数天不洗脸漱口,不洗澡,需家人反复督促甚至强制执行。
未见唉声叹气,哭泣落泪等。
根据这些表现,该患者的精神状况检查最可能发现哪些精神症状(分数:2.00)A.思维破裂B.思维迟缓C.思维贫乏√D.情绪抑郁E.情感平淡√F.幻听G.被害妄想解析:(3).患者体格检查、实验室检查未见异常。
此时宜采取的治疗方法是(分数:2.00)A.系统的抗精神病药物治疗√B.系统的抗抑郁治疗C.需进行康复训练D.胰岛素休克治疗E.行为治疗F.认知行为治疗G.精神分析治疗解析:(4).此病的预后特征(分数:2.00)A.预后较好,只要治疗及时B.预后一般C.预后不良,多数会出现精神衰退√D.病程会有波动,时好时坏E.病程迁延不愈√解析:[解析] 精神分裂症单纯型临床特点为:青少年起病,起病缓慢,病程迁延不愈。
日益加重的孤僻、被动、活动减少、生活懒散;情感逐渐淡漠,对生活学习的兴趣越来越减少,对亲友表现冷淡;行为退缩,日益脱离现实生活,人格逐渐衰退,社会功能衰退明显。
幻觉妄想不明显。
此类患者在发病早期常不被注意,往往经数年病情发展较严重时才被发现。
治疗效果差。
预后差。
精神状况检查会发现思维贫乏,情感平淡甚至情感淡漠等阴性症状为主,一般没有明显的阳性症状。
早期会有些注意力不集中,学习工作能力下降等。
早期注意与抑郁症鉴别,因此需了解患者的情绪状况。
需及早进行系统的抗精神病治疗以及康复训练。
[案例二十六]男,45岁,会计。
因“缓起疑心重,行为怪异6个月”由多名家属陪同就诊。
患者神色显慌张,东张西望,四处检查诊室,不能安坐。
既往体健。
(分数:10.00)(1).此时门诊医生在接待患者时比较妥当的处理包括(分数:2.00)A.要患者先出去,留家属询问病史B.要求患者遵守诊室秩序,不要东张西望C.微笑面对患者,主动询问患者需求,语调柔和√D.安慰患者,告知诊室是安全的,稳定患者情绪√E.吩咐家属先把患者情绪稳定后再进入诊室F.先给患者注射镇静药物再行精神状况检查解析:(2).家属补充病史:患者最近6个月以来,无明显诱因逐渐出现疑心重,表现为无端怀疑同事邻居要害他,反复向家人倾诉自己人身不安全。
如家人质疑,则怀疑家人是同事邻居的同伙。
家人反复解释保证,能勉强相信。
后渐出现在大街上,陌生人不小心碰了患者,遂怀疑此人是故意为之,是同事邻居派来的同伙。
担心会有人下毒,只喝瓶装矿泉水。
在家门窗紧闭,对家里来客非常警惕,要反复询问客人的身份。
据以上病史,可考虑哪些初步诊断(分数:2.00)A.精神分裂症偏执型√B.偏执性精神障碍√C.精神分裂症未定型D.反应性精神病E.脑器质性精神障碍F.妄想阵发解析:(3).要明确诊断,需要重点了解的资料有(分数:2.00)A.既往性格特征√B.有无明显幻觉√C.患病后社会功能情况√D.个人生活经历√E.患者的情绪状态F.患者的家庭经济水平解析:(4).患者精神状况检查:神志清楚,接触交谈合作。
认为“同事、邻居都要害我”,“走在大街上,觉得有人在跟踪自己”,“自己的一举一动都受人监视,但不知是谁”,“有一次喝水后肚子痛,可能是中毒了”等。
涉及人群包括同事、邻居、大街上的陌生人、售货员等。
遂高度警觉,随身携带一把小刀防身。
“怀疑妻子与一邻居有不正当关系”,尚不坚信。
该患者最可能的诊断是(分数:2.00)A.精神分裂症偏执型√B.偏执性精神障碍C.精神分裂症未定型D.反应性精神病E.脑器质性精神障碍F.妄想阵发解析:[解析] 精神分裂症偏执型为最常见的类型。
发病年龄较晚,多在青壮年或中年。
病初表现为敏感多疑,逐渐发展为妄想。
妄想的范围可逐渐扩大,有泛化趋势。
妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见。
绝大多数患者有数种妄想同时存在。
偏执型一般不伴有感知障碍,或虽伴有幻觉,但在整个病程中仍以妄想为主。
病程进展较慢,系统的抗精神病治疗可获得较满意的缓解。
与偏执性精神障碍的鉴别在于:偏执性精神障碍有一定的性格基础,病前性格固执。
妄想更系统,内容较固定,并有一定的现实性,不经了解,难辨真伪。
在不涉及妄想的情况下,可保持比较完好的社会功能。
该患者表现以妄想为主,且妄想比较泛化,需考虑偏执型精神分裂症。
(5).目前最合适的治疗方法是(分数:2.00)A.胰岛素休克治疗B.电休克治疗C.口服抗精神病药物治疗√D.肌内注射抗精神病药物治疗E.暗示治疗F.SSRI类抗抑郁药物G.情绪稳定剂碳酸锂解析:[案例二十七]女性患者,18岁,高中学生。
因“言语零乱,行为怪异半月”入院。
患者刚进入病房,便有冲动伤人行为,无故打另一患者,在病房扰乱秩序,非常兴奋。
(分数:12.00)(1).此时你作为值班医生,比较妥当的处理是(分数:2.00)A.可以不理,精神病患者都会这样B.警告患者C.静脉注射镇静药物D.首先尽量询问患者的需求和打人的原因,取得患者合作√E.在简短询问家属其躯体情况后,必要时可予以肌内注射镇静药物√F.必要时予以保护性约束√解析:(2).询问病史得知:此次为第二次发作,2年前有过类似发作,当时也是住院治疗,病情缓解较快。
此次主要表现有:兴奋话多,说话东一句西一句,内容荒谬。
动作多而乱,时而手舞足蹈,时而做一奇怪姿势。
根据此患者的症状特征,你会考虑哪些诊断(分数:2.00)A.躁狂发作√B.癔症C.精神分裂症青春型√D.精神活性物质所致精神障碍E.谵妄状态F.反应性精神障碍解析:(3).为明确诊断,在接下来的病史询问中,要重点采集的信息是(分数:2.00)A.既往有无抑郁表现√B.有无精神活性物质使用史C.患者个人史D.有无应激史E.家族史F.发作间歇期的社会功能情况√G.既往和此次发作时的情感状况√解析:(4).精神状况检查:神志清楚,无法进行有效交谈。
言语零乱,说话东拉西扯,如“我爱我家”,接着说“外星人”,不知所云。
傻笑,表情做作,行为幼稚,突然就地打滚,大叫“我要回家”,而后又迅速爬起来,做一鬼脸。
观察其在病房行为:行为乱,无法参加病房活动。
有吃纸屑的行为。
考虑最可能的诊断为(分数:2.00)B.癔症C.精神分裂症青春型√D.精神活性物质所致精神障碍E.焦虑症F.强迫症G.精神分裂症青春型偏执型解析:(5).可选择的治疗方案(分数:2.00)A.系统的口服抗精神病治疗√B.询问既往用药史,综合考虑药物选择√C.合并情感稳定剂治疗D.行为治疗E.暗示治疗F.适当合用抗抑郁剂解析:(6).针对此患者,在药物选择方面需要重点注意哪些(分数:2.00)A.选择镇静作用较强的药物B.选择对内分泌系统影响小的药物√C.需考虑尽可能不影响患者将来的学习或影响较小的药物√D.选择对血脂影响小的药物E.选择对心血管系统影响小的药物F.选择长效制剂解析:[解析] 精神分裂症青春型常在青年期起病,临床主要表现有:言语增多,内容荒诞离奇,思维破裂,行为幼稚、愚蠢,可有意向倒错,如吃脏东西等。
急性躁狂发作时,也可表现为言行紊乱,甚至思维破裂样表现。
有时会与精神分裂症青春型混淆。
主要鉴别点:情感障碍系发作性疾病,间歇期可保持完好的社会功能;躁狂发作时尽管有言行的紊乱,但是以情感高涨或易激惹为背景。
治疗上应用抗精神病药物系统治疗,选择的药物,女性尤需选择对内分泌影响小的药物,对社会功能要求高的患者,尽量选择对认知功能影响小、EPS副作用轻的药物。
[案例二十八]男,35岁,自由职业者。
因“急起乱语,疑人害1周”就诊。
家人诉:患者1周前突然出现乱讲话,讲话内容令人费解。
常自言自语,有时对空大骂。
对家人称害怕,感觉有人欲加害于他,要家人报警。
(分数:8.00)(1).门诊医生在接待患者时,首先要考虑以下哪些处理(分数:2.00)A.血常规检查,测体温√B.脑电图检查C.细致的体格检查和神经系统检查√D.收住入院E.予以肌内注射镇静药物F.转诊其他科室,先排除其他可能的疾病G.详细地询问病史和精神状况检查√解析:(2).如该患者各项检查均正常,最可能的诊断是(分数:2.00)A.精神分裂症未定型B.精神分裂症偏执型C.偏执性精神障碍D.分裂样精神病√E.旅途性精神病G.精神分裂症青春型解析:(3).住院4周后,家属认为患者症状完全缓解,不需服药。
作为医生,您应该如何向家属说明继续服药的时间(分数:2.00)A.半年至1年B.1~2年√C.2~3年D.3个月至半年E.6~9个月F.终身服药解析:(4).症状完全缓解,家属询问此病的长期预后,您如何回答较合理(分数:2.00)A.预后好,不会有后遗症B.如坚持系统治疗,预后会比较好√C.预后不好,会反复发作D.不好预测,预后可能好,可能不好E.预后差,会逐渐退缩解析:[解析] 此患者35岁,首次急性起病,尤须注意排除躯体疾病,故门诊医生在接诊时需注意测体温,血常规检查,神经系统的相关检查,细致的体格检查等。
该患者常自言自语,据此推测可能有言语性幻听,有时对空大骂,推测可能有评论性幻听。
对家人称害怕,感觉有人欲加害于他,要家人报警等,推测可能有被害妄想。
若各项检查无异常,该患者有幻觉和妄想,病程短于1个月,应考虑分裂样精神病。
首次发病或缓解后复发的患者,抗精神病药物治疗力求系统和充分,急性期治疗疗程为6~8周,巩固治疗期要求维持急性治疗期剂量不变的情况下持续3~6个月,然后进入维持治疗期。
维持治疗期的时间长短不一,即使是首次发作患者,一般要求在症状缓解3~6个月后,还要维持1年。
如患者系复发,维持治疗的时间要求更长一些,对反复发作的患者,甚至需终身服药。
对此患者,经过药物治疗后症状消失快,如能坚持服药,预后会比较好。
[案例二十九]患者,男,60岁,公务员。
由家属陪同就诊。
患者述近十年来,单位有几个领导联合起来,处处加害于他。
上级部门的领导也被买通。
患者非常担心领导会来害家人,非常不安。
感觉心慌、心跳加快,有时感觉呼吸困难。
(分数:8.00)(1).据此,您会考虑哪些诊断(分数:2.00)A.精神分裂症偏执型√B.偏执性精神障碍√C.精神分裂症未定型D.更年期精神病E.焦虑症F.有病没病不好说解析:(2).家属补充:十年前,患者感觉单位领导在分房子、补发工资方面对其不公平,找领导理论未果后渐感觉领导是故意害他的,给他穿小鞋,遂找上级部门的领导告状,但上级领导也未予理会。