***人民医院制度管理规范第一章总则第一条为了规范制度建设活动，建立和完善医院规章制度体系，明确各项管理制度形成、制定的程序和方法，强化制度执行的监管力度，制定本办法。

第二条制定制度应遵循以下原则：（一）合法性原则；（二）稳定性与适时修改、废止相结合；（三）民主集中制原则；（四）协调统一的原则。

第三条本办法适用于医院各职能、医疗、医技科室。

第二章组织第四条医院质量与安全管理委员会（成员见“医院质量与安全管理委员会”，以下简称“委员会”）统筹负责医院制度的编制、整理以及执行监控。

第三章制度制定第五条制度编制应重点围绕医院的核心业务流程进行，争取通过制度的编制达到梳理和优化流程，规范相应业务，同时对相关员工提供指引和进行约束；第六条所有制度的编制都应目标明确，确保制度的编制和发放的效果，杜绝为了制度而制度；第七条制度编制流程如下：1、相关部门或人员提出编制需求，委员会确认需求并指定相应职能部门或人员编制；2、相关部门或人员人编制制度草案或提纲；3、委员会对制度进行几轮讨论，确定制度最终稿。

委员会讨论会议允许与制度涉及业务相关的非委员会人员参与；第四章制度审核第八条委员会会议审查的主要内容包括：1、制度草案是否与法律、法规和医院其他制度相抵触；2、制度草案是否符合医院战略发展和组织架构、运营情况的实际需要；3、制度草案条文结构是否合理、用语是否准确；4、征询意见是否全面，重大分歧意见是否协调一致。

第九条所有制度在编制时应力求言简意赅，表述清晰并且条理清楚。

第五章制度发布与解释第十条制度草案通过后，由职能部门起草发布通知，报分管院长签署，以“文件”形式，颁布制度。

第十一条制度原则上至少应在自公布之日起十日后施行，所有制度经过审批发放后，两个月内为默认的试行期，委员会应重点作好制度合理性的跟踪验证工作，同时各相关科室如有修订意见，也应及时提出；。

第十二条制度在正式实施之后，各单位仍然可以根据实际情况提出修订意见，委员会应根据实际情况安排修订，修订后的制度审批与发放应与制度编制时相同；第十三条属于制度的具体实施细节问题，由该制度中确定的主管职能部门按照其职责范围进行解释。

制度解释与制度具有同等效力。

第六章制度推行第十四条委员会应统筹作好制度推行工作，包括制度实施基础工作的落实、必要的制度解释和培训、以及制度执行情况的督导检查等；第十五条各职能部门/下属科室应自觉严格按医院各项相关制度要求开展工作，各单位负责人应建立好内部的制度推行与督导检查体系；第十六条委员会不定期对每个科室进行督导检查，根据实际情况作好督导检查记录，对存在问题进行整改。

第七章修改、废止和编纂第十七条制度有下列情形之一的，需要修改：（一）基于政策或者医院实际需要，有必要增减内容的；（二）因有关法律、行政法规的修正或者废止而应作相应修改的；（三）规定的分管部门或者执行部门发生变更的；（四）同一事项在两个以上规章中规定且不相一致的；（五）其他需要修改的情形。

制度修改的程序，参照本规定第三章、第四章的规定办理。

第十八条规章有下列情形之一的，应当予以废止：（一）规定的事项已经执行完毕，或者因形势变更，不必继续施行的；（二）因有关法律、行政法规已经废止或者修正的；（三）同一事项已由新规章规定，并发布施行的。

废止制度，应当由委员会提出报告，经分管领导审查批准。

第八章附则第十九条本办法由医院管理委员会制定、解释和修改。

第二十条本办法自颁布之日起执行。

医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定第一条医疗纠纷是指因患者或其家属对医务人员或医院的医疗服务不满意，与院方发生的争执。

医疗事故是指医院及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第二条医院应加强对全院职工进行医疗安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高医疗安全意识，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故。

第三条全院职工在医院各项工作中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度、诊疗护理规范、常规，依法执业，恪守职业道德。

行政、后勤各部门必须认真履行职责，为医疗活动提供安全、可靠的保障。

第四条医务人员应增强自我保护意识，提高服务意识，加强医患沟通，认真履行告知义务，及时将患者的病情、治疗措施、用药等情况告知患者或家属，在进行各种有创操作前，必须依据有关规定充分告知其并发症及相关风险并签定相应协议书。

第五条医务人员应做到合理检查、合理用药、因病施治，病史询问仔细，查体细致认真，禁止使用患者自购医用材料、药品；严格按照《山东省病历书写基本规范》书写病历，记录认真、详实。

第六条医院不定期召开医疗纠纷（事故）防范讨论会，以总结经验教训，减少医疗纠纷（事故）的发生。

医院医疗执行委员会依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，对医院医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、鉴定。

各科室应对发生的医疗纠纷（事故）进行讨论、分析、总结和改进。

发生医疗纠纷（事故）的科室在处理后一个月内，应召开专题会分析原因，提出处理意见及整改措施并报医院有关部门。

对于工作不负责任的、不按照操作规程操作规范要求处置而导致的医疗纠纷（投诉），一次性赔偿额超过1万元（含1万元）的当事人、科主任和医疗组长（或护士长），需在科主任例会（或护士长例会）汇报有关情况并接受质询。

第七条医护人员在医疗工作中发现患者及家属对医疗服务质量和服务水平（诊疗、护理、服务态度等）存在异议，或医疗工作存在某些缺陷，以及某些医疗特定情况，有可能演变为医疗纠纷时，必须发出医疗纠纷预警。

第八条根据医疗纠纷隐患的严重程度、演变成纠纷的可能性、预计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严重程度，医疗纠纷预警分为三个级别：（一）三级预警。

指医疗纠纷隐患的严重程度较轻，有演变成纠纷的可能性，预计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。

（二）二级预警。

指医疗纠纷隐患的严重程度较重，预计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。

（三）一级预警。

指医疗纠纷隐患严重，极有可能演变成严重的医疗纠纷，即使经科室全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医疗缺陷明显，将造成严重的不良后果。

第九条根据医疗纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。

（一）三级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告护士长及科主任。

科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。

在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。

若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。

需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救、药物试验等；医护工作中不存在缺陷，但患方对医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。

（二）二级预警要求医护人员发现预警情况后，立即报告科主任及护士长。

科主任、护士长接到预警报告后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。

科室立即制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。

若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。

需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化；医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不满表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。

（三）一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长立即上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。

相应主管部门立即派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。

需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严重并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。

第十条科室按照《医疗不良事件报告表》报告不良事件，并建立不良事件上报登记本登记上报信息。

第十一条科室建立医疗纠纷隐患预警零通报制度。

医护人员每日交班时，必须将医疗纠纷隐患情况作为交接班内容向科主任、医疗组长、护士长、主管医师报告。

须上报相应主管部门的一级预警、二级预警需填写《医疗纠纷预警报告表》并上报，如情况紧急可以口头上报，但事后24小时内（节假日报总值班）必须补报书面材料。

医疗纠纷隐患的当事人需在第一时间内到相应主管部门汇报相关情况。

第十二条医院医务科、护理部、门诊部也要建立医疗纠纷预警登记处理本。

定期检查科室的医疗隐患预警的落实情况，并作为科室管理评价的重要内容。

同时督导出现医疗纠纷预警的科室分析原因，制订整改措施，提高医疗服务质量。

第十三条相应主管部门接到纠纷预警报告后，负责调查并组织院内相关专业专家讨论鉴定，必要时组织院外专家讨论鉴定，鉴定结果及时向分管院领导汇报。

在接到投诉7个工作日内给予解释答复，如遇特殊情况，最长不超过20日。

相关科室科主任、医疗组长或护士长全程协助调查、解释答复。

医院医疗执行委员会通过调查、分析、鉴定，对于事实清楚、定性准确、责任明确的医疗纠纷，相应主管部门应积极与患方协商解决，经协商双方达成共识的，签署《协议书》；经协商双方无法达成共识的，引导患方依法处理，申请医疗事故鉴定、申请仲裁或依法诉讼。

第十四条在医疗纠纷处置中发生以下突发性纠纷事件的，相关部门或人员应当及时向保卫部门报告，必要时向公安机关报案：（一）在医院内寻衅滋事的；（二）故意损坏公私财物的；（三）侮辱、威胁、恐吓、殴打医护人员的；（四）非法限制医护人员人身自由的；（五）占据办公、诊疗场所，影响正常工作、医疗秩序的；（六）在医院内拉横幅、设灵堂、张贴大字报、堵塞通道及大门等扰乱医院秩序的；（七）抢夺尸体或拒不将尸体移放太平间或殡仪馆，经劝说无效的；（八）抢夺病历或损毁医疗文书的；（九）其他扰乱医院正常秩序的不法行为。

第十五条公安机关参与处置时，院方要确定专人与公安机关保持联系。

第十六条对于没有提前预警，患者或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加5%；虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担的部分仍按医院的相应规定执行。

第十七条凡有关部门登记的一般性医疗纠纷并经调查证实存在过失的，根据其过失严重程度，每一次扣罚责任人奖金（工资）100－500元，并全院通报。

第十八条发生医疗纠纷或医疗事故者，根据其情节严重程度与职称晋升及年终考评挂钩，情节严重者经医院研究后给予院内待岗或降职、降级处理。