科学进行输液管理：液体复苏过程要保证静脉通路通畅，严密观察病
情，及时调整输液速度和液体成分；大量输液时应注意预防肺水肿、
急性左心衰竭的发生。
迅速控制活动性出血是早期急救护理的重要手段。
对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包
扎止血；
对于四肢动脉断裂出血，必要时行止血带止血 ⑹，其方法为：距伤口上
正
休
克
1、迅速建立静脉通道：选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的
静脉，迅速建立静脉通路2~3条，以保证输液通畅，准确有效地使用急
救药物。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，不能
在受伤肢体的远端输液⑷。
2、 液体复苏：一般以晶体液为主，并及时配血，辅以706代血浆、低分 子右旋糖酐等。
创伤进一步评估［2］:用于全身伤情评估，今早发现危及生命的情况;
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有胸部损伤或有胸腔引流的患者，如无休克可给予半卧位，以缓解
呼吸困难和利于引流；有下肢供血不足时，则不宜抬咼下肢，以防肢 体缺血坏死；
对休克循环状态不稳定的患者，以抢救生命为主，防止过多搬动、翻 身，引起血压波动、休克加重导致死亡⑺。
四、
心
理
对意识清醒的患者，护士应主动关心、安抚患者及家属，紧急处理做 到稳、准、轻、快、沉着冷静，让患者有安全感，消除其紧张、恐慌 心理，使其树立战胜疾病的信心。
10cm处扎止血带，带下垫纱块，勿直接扎在皮肤上，松紧适度；注明 止血带使用时间,30~60min松开1次,松开时应用其他止血的方法止 血，隔3~5min重扎；密切观察肢体血液供应情况，注意有无血管、神
经损伤；可较好控制患者伤口出血情况，并有效维持患者血压；
对胸部伤口者给予多层纱布覆盖，用胸带加压包扎；
2、 血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血 液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围。液体复苏后，血红
蛋白与血细胞比容均下降。如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存
在活动性出血的可能。
3、 电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显者变化，一方面使内环境紊 乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。
血管基底膜通透性增强，过多输液会使其进入肺间质，并滞留于
其中，增加换气功能障碍。
3在手术彻底止血前，只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需
求，在手术彻底止血后进行大量液体复苏，并以血压、心率、中心
静脉压、尿量等作为早期复苏的监测手段，将动脉血压调节到略高
于维持肾小球滤过的基本血压即可,即血压10.7/6.7 k Pa以上,
速做好术前准备，配合医生送患者到手术室进行紧急手术治疗。
观
察
3、并发症：
胸部损伤患者重点观察有无连枷胸，有无血气胸及心包填塞症状，
患者出现明显反常呼吸运动，应用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛 和抑制反常呼吸，避免加重胸部损伤。
腹部创伤患者注意腹部压痛、肌紧张和反跳痛程度，有无移动性浊
音、肠蠕动等，另外，还要注意腹围情况，腹围增加1cm,贮血量为
2900m L;增加2cm,贮血量为6100m L⑻。
骨盆或长骨骨折后24~48h,患者出现呼吸困难、发绀,伴有氧分压下 降和二氧化碳分压升高，意识模糊、嗜睡、发热、心率快，则可能发 生脂肪栓塞综合征，应给丁激素、咼压给氧、通气支持等对症支持。
三、
体 位 护 理
患者有效循环血容量严重不足，脑灌流减少时，采取去枕平卧位；循 环状态若有改善,则可以抬咼上身10~20 ;合并昏迷时,头偏向一一 侧；有颅脑损伤伴脑疝时抬高头部15~30°；
2、B呼吸
气道通畅的基础下，通过观察患者的呼吸频率，口唇、面部颜色、有无发 绀,有无辅助呼吸肌参与运动，胸廓有无穿透伤，连枷胸及“吮吸样”伤 口等。触摸气管有无移位，有无肋骨骨折，皮下气肿，叩诊鼓音现象，迅 速判断患者的呼吸情况，异常者给予氧气吸人，必要时进行人工辅助通 气。
因胸部创伤引起的张力性气胸，立即排气减压；开放性气胸迅速闭合伤 口；大量血胸者可予胸腔引流固定连枷胸等对症紧急处理。
快速加压输液： 保证45min输入1500m L以上液体⑸。
限制性液体复苏：
1限制性液体复苏（延迟液体复苏），即通过控制液体输入量和输
入速度，使血压维持在一个较低的范围，既可适当恢复组织器官
血流灌注，又不至于过多影响机体的代偿机制和内环境⑹。
2对于合并肺挫伤患者，宜行限制性液体复苏，因为创伤后肺毛细
1000~1500m L,胶体500m L,休克缓解后则减慢补液速度,否则继
续加快补液速度或适当应用多巴胺等血管活性药物，其补液速度的
准确率为90.1%⑺。经补液后,血压仍无回升者要查明是否有活动出 血，尽快控制出血；维持中心静脉压在（6±2）cm H2O,过低时加快补
液速度，过高则减慢或适当应用利尿药物。
医护人员面带微笑，仔细耐心倾听患者并尽量满足患者诉求，满足
护
患者心理及身体需要，让患者精神放松，争取早日康复。」
理
4、D神经功能障碍：通过对语言指令反应、对疼痛刺激反应、对瞳孔的大
小、对光反应等，观察神经功能有无障碍及障碍的程度。
5、E显露:去掉全身衣服，进行全面检查，及时发现隐性的伤情。但注意保 暖
注意：如有危及生命的情况应立即紧急救治，没有危及生命的情况则继续 执行进一步评估即从头到脚的评估。
（二）
体
格
评
估
3、C循环：评估的内容主要包括血压、心率、毛细血管充盈时间四肢温度、 末梢颜色、尿量。
通过触摸患者的挠动脉、股动脉、颈动脉搏动搏动，可初步判断血压；
在评估的同时，护理人员建立两条粗大的静脉通路。根据对伤者的评估 结果进行相应的处理。如果出血得到了有效控制止血，则可大量地进行
液体复苏，但止血不确切时，则只能进行维持低血压液体复苏，保证心、 脑、肾等重要脏器的血液灌注则可。
多发伤患者的护理常规
伤情评估采取ABCDE法⑴：
1、A气道：
通过与清醒患者进行交谈，看患者口唇、面部颜色，胸廓运动，听呼吸音，有无呼吸困难等快速判断患者有无气道梗阻。气道梗阻的主要体征有口
唇、面色发绀,打鼾或咕噜音，伴有喘鸣，因低氧引起烦躁，使用辅助呼吸 肌进行呼吸，或有胸廓反常运动等。
一确认患者存在气道梗阻，马上通过提下颏骨或托下颌，放置口咽通气 管,气管内插管或环甲膜切开术等方法打开气道。如怀疑有颈椎损伤的 患者,在打开气道的过程中一定要保护好颈椎。
尿量＞25m L/h,说明肾脏血流灌注尚可，如果尿量较多但血压仍
然不升高者，则增加胶体液的比例⑹。
根据休克指数公式进行补液，补液速度的准确率为92.31%呵。
根据血压指导补液速度。采用血压指导补液速度对多发伤患者进行救
治,维持收缩压在70~90mm Hg在第1个30min内快速输入晶体
有无环、不卷定丹业骨祈
四腔有壬畸带，肿眸■.号需咅.活渤情况圧感觉股曾冒新
禅雁有査肿腊，压癖.瞞形、应穫脣椎骨折.肯龍怵克
（三）
实
验
室
检
查⑻
1、尿液监测： 应每小时测量尿量，尿量＜30ml/h提示肾灌注不足。如血压 稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。正常人的 尿一般呈酸性,若休克患者尿pH持续低于5.5,表明患者已有严重的酸中 毒。
4、 血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来讲，休克时 的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。
5、 血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。在严重休克的 后期，如果葡萄糖来源断绝，再加上肝脏的血液灌注不足，肝脏的糖异生 降低，可出现低血糖。因此，应注意监测血糖浓度。
6、血乳酸：严重休克时，血中的乳酸水平上升。动脉血中的乳酸含量可反 映细胞的缺氧程度。
胸的是否接ffi.牆瞎呼吸运刮是否对称•有无反常呼观，辰常呼吸，貳力性岂阖•丈童口腫.呛包堰 有无压音、皮下吒肿r椅窒音；■鑒.开放性久“
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時吗肓價况；叩诊［有无移动世曲育
（一）
严重多发伤患者常伴有呼吸道阻塞以致窒息，导致呼吸道阻塞的原
因多数为异物、血块、分泌物等，必须及时清理。
专
科 护 理
呼 吸 系 统 监 测
有舌后坠者常规放置口咽通气管；呼吸衰竭者行气管插管，用呼吸机
辅助呼吸。
在给氧过程中必须根据患者呼吸困难程度及血气分析结果,随时调
节给氧浓度及给氧时间。
（二）
纠
对刀砍伤，伤口出血呈喷射样，立即给予伤口止血，找到动静脉活动
性出血点行结扎并用无菌敷料包扎止血，同时快速补充血容量；
对单纯头皮出血可加压包扎止血，开放性颅脑损伤可用明胶海绵贴
敷，外加无菌纱布覆盖临时包扎，若病情允许可将患者头部抬高
1、意识状态：判断颅脑损伤程度和反映病情发展趋势的重要标志是患者 的意识状态。合并颅脑损伤时，患者意识由安静转入躁动，或由躁动转入 沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能⑸。护士应迅