诉:发现右侧腰部包块1年,明显增大半年。
现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小得包块,质软,边界清,可活动,因忙于劳作,未作彻底治疗,近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗,今日来我院就诊,故门诊拟”右侧腰部脂肪瘤"收住入科。
病程中无畏寒、有发热,无咳嗽、咳痰。
饮食、睡眠及大小便如常。
体重无减轻。
仍需治疗得合并疾病情况:无。
既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有:输血史:■无□有,血型:/外伤手术史:无。
传染病史:无。
预防接种史:不详、其她:/个人史:到过传染病流行区:■否□就是:饮酒:■无□有:平均/两／天,时间／年;吸烟:■无□有:量/支/天,时间/年月经史:/婚育史:结婚年龄:23岁配偶健康状况:良好、家族史:亲属患肿瘤史:/ 称呼: ／肿瘤名称:/其她:/体格检查一般情况:Ｔ３6.7 ℃,Ｐ７2 次/分, R ２0 次/分, ＢP1１７/７６mm Ｈg体重69ｋg;发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其她:／浅表淋巴结肿大:■无□有:头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射:灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常:其她:/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率7２次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其她:/腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ) 手术瘢痕:■无□有,部位其她:/触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(■无□有,部位:/ )反跳痛(■无□有,部位: )肝脏:肋下未触及胆囊:肋下未触及Murｐhｙ征阴性脾脏:肋下未触及腹内(壁)肿块:位置/ ,大小/cm×/cm, 质地／,活动度／,搏动/,压痛/其她:/叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音:■阴性□阳性其她:/听诊:肠鸣音:3—5 次／分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有,部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形: 压痛(■无□有), 部位:四肢:杵状指(趾)无肢体畸形:无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。
外生殖器:未检。
神经系统:生理性反射存在,病理性反射未引出。
其她:/专科情况右侧腰部内侧可见一大小约4。
０×4.0cm包块,边界清,可滑动,周围无红肿,无压痛,无波动感、辅助检查右侧腰部包块彩超检查(２01２—02-０5我院)提示:右侧腰部包块(考虑为脂肪瘤)初步诊断:1。
右侧腰部脂肪瘤医师签名:*日期:２012—０2—05 入院诊断:1、右侧腰部脂肪瘤医师签名:＊日期:201２-0２-0520１２－0２－05 0８:15病例特点:1、患者＊、男、42岁,住＊组;2、因"发现右侧腰部包块1年,明显增大半年"收住入科;3.查体:Ｔ3６。
７℃、P72次/分、Ｒ２0次/分、BＰ1１7/76mmＨｇ。
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部检查正常。
右侧腰部内侧可见一大小约4。
0×４。
0cm包块,边界清,可滑动,周围无红肿,无压痛,无波动感;4、辅助检查:右侧腰部包块彩超检查提示:右侧腰部包块(考虑为脂肪瘤)。
初步诊断:１。
右侧腰部脂肪瘤鉴别诊断:根据患者病史、症状、体征,并结合相关检查结果,诊断较明确,但需与以下疾病相鉴别:1、皮样囊肿:位于皮下,不与皮肤粘连而与基底部组织粘连甚紧。
常长在身体中线附近,好发于眼眶周围、鼻根、枕部及口底等处、２、表皮样囊肿:就是一种真皮内含有角质得囊肿。
多因外伤(尤其刺伤)将表皮植入真皮而成,肿物表面常有角质增生,好发于手及足踝等易受外伤与压迫得部位。
诊疗计划:１。
外科护理常规,一级护理,普食;2、完善入科后相关检查(如血常规等);3。
如无明显手术禁忌,择期手术治疗。
＊2０1２—0２－0５08:20今日随＊主治医师查房,汇报病史:患者、男、42岁,因”发现右侧腰部包块1年,明显增大半年”收住入科。
查房时患者无特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便基本正常。
查体同前、*主治详瞧病人及相关检查结果后指示:根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,诊断明确,积极完善术前相关检查,如无明显手术禁忌,拟今日上午在局麻下行手术治疗。
已遵嘱执行、/*2012-02－０5 08:２５患者、男、4２岁,因＂发现右侧腰部包块1年,明显增大半年”收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为"1。
右侧腰部脂肪瘤"、患者身体状况可,术前相关检查未见严重手术禁忌,拟定于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术。
现术前准备已完成,对于术前、术中、术后可能出现得情况及并发症(详见《手术知情同意书》)已详细告之患者及其家人,患者及其家人表示理解,愿意承担手术风险,并要求手术,以签字为证、*2０12-02—05 14:45患者、男、42岁,因"发现右侧腰部包块1年,明显增大半年＂收住入科。
根据患者病史、症状、体征及相关检查结果,术前诊断为”１.右侧腰部脂肪瘤"。
于今日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术,手术顺利。
术中见瘤体大小约4。
5×4。
5cm,内部呈脂肪样。
手术过程中麻醉效果好,患者生命体征平稳,术中出血量少,未损伤周围血管及神经。
术后安返病房,同时给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,并密切观察患者病情变化,根据病情变化及时调整治疗方案。
＊2０１2—02-06 08:00今日随＊院长代主任医师查房:患者系右侧腰部脂肪瘤切除术后第一天,查房时诉切口疼轻,无畏寒、发热,无咳嗽、胸闷,饮食、睡眠及大小便正常。
查体:神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常、腹部正常、切口敷料外观干洁,无渗出＊详瞧病人后指示:患者术后生命体征平稳,继续给予抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗。
已遵嘱执行、／＊2012-02-０７08:00今日查房:患者术后第二天,无畏寒、发热等特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便正常。
查体:神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化、＊20１2－０２-08 08:00今日查房:患者术后第三天,无特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便正常。
查体:神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
切口敷料外观干洁,无渗出。
继续给予抗感染及营养补液等对症治疗。
继续观察病情变化。
*201２—０2-０9 08:00今日查房:患者术后第四天,无特殊不适主诉,饮食、睡眠及大小便正常、查体:神清,精神可、心肺听诊未闻及明显异常。
切口换药,见愈合良好,无红肿、渗出。
患者术得恢复良好,现患者病情稳定,切口Ⅱ/甲愈合,未拆线,无需特殊治疗,今日患者及其家人要求出院,经劝说无效,医嘱办理。
嘱其院我继续口服抗感染药物,注意休息。
我科随访、* 手术日期: 2012—02—05 开始:０8:35 结束:０8:5０手术前诊断: 1、右侧腰部脂肪瘤手术后诊断:１、右侧腰部脂肪瘤手术名称: 右侧腰部脂肪瘤切除术手术者: *助手:＊手术护士: /巡回护士:/麻醉方法:局部浸润麻醉麻醉者:＊麻醉用药:2％利多卡因手术中用药:无。
手术所见:取俯卧位,常规消毒铺巾,沿包块周边行局部浸润麻醉,麻醉效果满意后,在距包块边缘约0。
5ｃm处行梭形切除,深达筋膜层,手术结束。
手术过程麻醉效果满意,患者出血量少,未损伤周围血管,术后安返病房。
手术医师: ＊记录日期:20１2-02－05入院诊断:1.右侧腰部脂肪瘤出院诊断:1。
右侧腰部脂肪瘤入院时情况患者、男、42岁,因”发现右侧腰部包块１年,明显增大半年”收住入科。
查体:Ｔ36。
7℃、P7２次/分、R２0次/分、BＰ１1７/７６mmHｇ。
神清,精神可。
心肺听诊未闻及明显异常。
腹部检查正常。
右侧腰部内侧可见一大小约４。
０×4.0ｃｍ包块,边界清,可滑动,周围无红肿,无压痛,无波动感。
右侧腰部包块彩超检查提示:右侧腰部包块(考虑为脂肪瘤)。
住院经过:入科后积极完善相关准备,未见明显手术禁忌,于当日上午在局麻下行右侧腰部脂肪瘤切除术术,手术顺利、术后给予止血、抑酸、抗感染及营养补液等对症治疗,患者恢复良好。
现患者病情稳定,无需特殊处理,切口Ⅰ／甲愈合,未拆线,今日安排出院,医嘱办理。
出院时情况:患者一般情况好,饮食、睡眠及大小便正常。
查体:神清,精神可、心肺听诊未闻及明显异常。
腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无固定性压痛及反跳痛。
腹部移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
切口Ⅰ/甲愈合。
出院医嘱:1、院外继续口服抗感染药物;2。
注意休息,合理饮食;３、门诊隔两日换药,10天后拆线;４、我科随访、医师:*记录日期:20１２-０2—09。