天疱疮护理常规
天疱疮是一种由细胞松解引起的自身免疫性表皮内大疱病，特点是在皮肤及黏膜上出现松弛性水疱或大疱，疱易破呈糜烂面，棘细胞松解征阳性，组织病理为表皮内水疱，血清中和表皮细胞间存在IgG型的抗桥粒芯糖蛋白抗体（天疱疮抗体）。

【护理评估】
1.健康史
1.1了解患者的姓名、性别、年龄、民族、生活环境、饮食条件及营养状况，评估大疱是否易破、渗液情况，有无臭味，是否常发生口腔溃疡。

1.2家族史、用药史。

1.3既往史有无系统性或内脏器官疾病史。

2.症状和体征
2.1寻常型天疱疮最常见的一型，多累及中年人。

好发于口腔、胸、背、头颈部，严重者泛发于全身。

2.2增殖性天疱疮是寻常型天疱疮的良性性，较少见，在天疱疮中占
1%-2% 。

多累及免疫力较低的年亲人。

好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻骨沟及四周等部位，口腔粘膜出现较迟。

2.3.落叶型天疱疮多累及老年人，好发于头面及胸背上部，粘膜受累少见，水疱常发于红斑之上，尼氏征阳性。

2.4红斑型天疱疮是落叶型天疱疮的良性型，好发于头面及胸背上部，下肢、粘膜少见。

2.5特殊类型天疱疮药物诱导型天疱疮易有D-青霉素、炎痛喜康和利福平等药物诱发，多在用药数月后发生。

3.心理社会反应
3.1本病出现大疱易破，需裸体卧位，患者是否产生恐惧、害羞等心理状态，评估患者承受能力，以确认其输出性行为，促进适应性反应。

3.2对疾病的认知程度，情绪情感状况，个性，压力及应对，家庭及住所环境，亲属对患者关心、照顾程度，支持力度，了解家庭经济状况。

【护理问题】
1. 皮肤完整受损与皮肤产生水疱和大面积糜烂有关
2. 疼痛与皮肤和黏膜大面积糜烂或继发感染有关
3. 感染的危险与皮肤和黏膜大面积糜烂和服用糖皮质激素类药物有关
4. 营养缺乏与疾病慢性消耗和口腔黏膜的糜烂疼痛有关
5. 自我形象的紊乱与水疱和大面积糜烂及长期使用糖皮质激素类药物，导致体型变化有关
6. 焦虑与病程长、易反复有关
7. 知识缺乏与缺乏对本病的了解或激素药物治疗的相关知识有关
8. 躯体移动障碍与皮损疼痛和活动无耐力有关
【护理措施】
1. 保持床铺清洁、干燥、平整。

2. 评估疼痛的部位、性质、程度及规律、诱发因素。

3. 评估患者机体免疫力及营养状况。

4. 给予患者进食清淡营养丰富的食物，提高免疫力。

5. 指导患者配合治疗，争取早日康复。

6. 安慰开导患者，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

7. 讲解疾病的发生、发展、预后。

8. 协助患者解决生活自理方面的困难，协助打饭进餐、穿衣等。

【健康指导】
1. 注意加强眼、口腔及外生殖器等处损害的护理，患者的衣物及被褥应每天消毒。

勿用胶布黏贴皮肤，以免撕掉表皮。

病室定期消毒，防止真菌、病毒和细菌的继发感染。

2. 卧床休息，适当活动，避免大运动量的活动造成骨折。

注意经常翻身，防止肺部并发症及压疮的发生。

3. 敷料和衣物要洁净，勤加更换，注意保暖，勿受凉。

4. 服用糖皮质激素的患者应给予低盐饮食，定期测定电解质，测量血压和化验尿糖。

5. 多进食高热量高蛋白高维生素低盐低糖易消化的食物，忌食刺激性的食物，多饮水。

患者精神要愉快，睡眠要充足。

6. 如天疱疮皮损超过身体的50%以上，最好采取无菌性护理（像对待烧伤患者）。

增加蛋白质饮食以补充丢失的蛋白。

7. 大剂量应用皮质类激素诱发消化道大出血，骨质疏松，药物性血糖升高，应密切观察粪便颜色监测血糖情况，必要时给予对症治疗。

【护理评价】
1.口腔溃疡是否痊愈，能否正常进食。

2.患者营养状况是否改善，体重有无增加，血蛋白是否正常。

3.患者情绪是否稳定，能否积极配合治疗。

4.皮损是否愈合，有无新发皮损。

5.是否发生感染，若有感染，是否早期发现，及时处理。