英文大病例写作示例时间:2007-06-04 17:19来源:中国医师协会作者: 点击: 355 次撰写大病例是实习医师与住院医师的日常工作，也是上级医师作进一步诊断治疗的原始依据，国外的英文大病例并无统一格式，但是基本内容大致相仿，本节介绍的许多医疗记录的词汇值得借鉴。

Details个人资料Name: Joe Bloggs (姓名：乔。

伯劳格斯)Date: 1st January 2000（日期：2000年1月1日）Time: 0720(时间：7时20分)Place: A&E（地点：事故与急诊登记处）Age: 47 years（年龄：47岁）Sex: male（性别：男）Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver（职业：大型货运卡车司机）PC(presenting complaint)（主诉）4-hour crushing retrosternal chest pain（胸骨后压榨性疼痛４小时）HPC(history of presenting complaint)（现病史）Onset: 4 hours of “crushing tight” retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, gradual onset over 5-10 minutes.（起病特征：胸骨后压榨性疼痛４小时，向颈与双臂放，5-10分钟内渐起病）Duration: persistent since onset（间期：发病起持续至今）Severe: “worst pain ever had”（严重性：“从未痛得如此厉害过）Relieving/exacerbating factors缓解与恶化因素GTN(glyceryl trinitrate) provided no relief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbating factors.（硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。

）Associated symptoms 相关症状Nausea, vomiting×2, s weating, dizzy（恶心、呕吐2次、出汗、眩晕）1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol.1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。

4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码No rest pain, no orthopnoea, no PND无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难Risk factors危险因素Hypertension-no高血压：无Smoking-20 cigarettes per day for 16 years吸烟：16年来每天20支Diabetes-no糖尿病：无Cholesterol-never checked胆固醇：未查Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史PMH(past medical history)过去史1963: appendectomy 1963年：阑尾切除手术1972: duodenal ulcer, no symptoms since1972年：十二指肠溃疡，之后无症状1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访1989: gout quiescent on treatment1989年：痛风治疗期间症状静止No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病S/E(systems inquiry)系统回顾General 一般情况Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well 最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。

RS呼吸系统Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。

GIT gastrointestinal tract胃肠道No current indigestion现无消化不良。

No symptoms lile previous duodenal ulcer过去无十二指肠溃疡症状。

No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。

GUS genitourinary system生殖泌尿道No urinary systems无泌尿道症状。

NS神经系统No headache/syncope无头痛、晕厥。

No dizziness/limb weakness/sensory loss无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。

No disturberd bision/hearing/smell/speech无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。

MS运动系统No painful gout for 5 years无痛性痛风5年。

No joint pain/stiffness/swelling无关节痛、僵硬、肿胀。

No disability无伤残。

更多内容请参考医学知识网：/english/20070604/，增长医学知识。

Skin皮肤No rash/pruritus/bruising无皮疹、瘙痒、青肿。

Drug history药物史Atenolol 100 mg once daily（Atenolol 100mg每天1次）GTN as required需要服用硝酸甘油。

Not taking aspirin无服用过阿斯匹林。

Allergies: penicillin-skin rash过敏反应：青霉素――皮疹。

FH(family history)家族史Father d ied of “heart attack” at age 53.父亲53岁死于“心脏病”。

Mother died of old age at 76.母亲于76岁去世。

SH(social history)社会史Lives with wife who fit and well.妻子健在，与其共同生活。

Own house私宅。

Completely independent生活全部自理。

Smoking 20 cigs/day for many years多年每天抽烟20支。

Alcohol: 24 units per week饮酒：每周24个单位。

Sexual history: not appropriate性生活：未评价。

Overseas travel: not appropriate海外旅游：未评价。

Pets: not appropriate宠物：未评价。

Occupation: heavy goods vehicle driver职业：大型货车卡车司机。

O/E(on examination)体检结果General 一般情况Unwell, sweaty, clammy, no cyanosis/jaundice一般情况不佳，出汗、皮肤湿冷，无青紫、黄疸。

temperature: 37.5℃体温37.5℃。

cigarette-stained fingers烟熏手指。

no arcus / xanthomas / xanthelasma无老人弓环、黄瘤、黄斑瘤。

CVS心血管系统Pluse 104 bpm regular, normal character脉搏每分钟104次，规则，心音正常。

BP110/70 mmHg (right), 112/74 mmHg (left)血压110/70 mmHg右，112/74 mmHg左。

JVP(jugular venous pulse) normal颈静脉博动正常。

No precordial scars /chest deformities无心前区疤痕、胸廓畸形。

Apex beat displaced to anterior axillary’s line 6th intercostals space心尖博动向腋前线第6肋间移位。

No parasternal heave /thrills无胸骨旁隆起、震颤。

Auscultation: heart sounds normal, but soft pan systolic murmur at apex radiating to axilla 听诊：心音正常，但心尖问及收缩前柔和杂音，向腋窝放。

PSM at apex and ejection systolic murmur in aortic area with no radiation心尖问及收缩前柔和杂音，以及主动脉区喷性收缩期杂音，无放。

ESM in aortic area收缩期血杂音。

Peripheral pulses: absent right popliteal to dorsails pedis周围脉搏：右腘窝至足背动脉博动阙如。

No sacral or ankle edema无骶部与踝部水肿。

RS呼吸系统Trachea central 气管居中。

Respiratory rate15/ min, no respiratory distress呼吸频率15次/分，无呼吸窘迫。

Expansion symmetrical and normal胸廓扩张对称正常。

Vocal fremitus normal 语音震颤正常。

Percussion note normal叩击音正常。