初步诊断
01 急性上呼吸道感染（胃肠型） 02 肾病综合征
• 诊断：
1.肾病综合征（激素耐药型）复发， 2.上呼吸道感染， 3.消化不良， 4.肾上腺皮质功能减退。
第二阶段（病房）
老师核对 病史，补 充问诊
规培生体 格检查， 老师规范
手法
规范顺序 、内容、手法 体现人文关怀
C·
01
概述
目
录
02
LOREM IPSUM DOLOR
01 病例书写存在什么问题 02 查体需要完善的内容及阳性体征 03 需要完善那些辅助检查
• 患儿，李庆康，男，13岁 • 主诉：诊断肾病综合征9个月，再次出现蛋白尿、水肿5天，腹泻3天。 • 现病史： 9个月前（2017年5月初）患儿以“头痛伴头晕、眼花2天，晕厥2次”
为非凹陷性水肿，遂至我院给予“白蛋白”对 症治疗，患儿浮肿稍减轻，3天 前患儿出现大便 稍稀，3次/天，尿量尚可，泡沫较多，尿色可， 今日来我院复查血常规：WBC：12.2*10 9/L， N：80.1%，L: 14.2%，HB：138g/L，PLT: 300*10 9/L，白蛋白：17.3g/L, 24小时微量蛋 白尿定量：3045.97mg，皮质醇： 55.58nmol/L，患儿偶咳，无发热、寒战，无
·
C ONTENTS
目 01 第一阶段（示教室） ：规培生汇报病例
录
02 第二阶段（床旁） ：核对病史及体格检查
03 第三阶段（示教室） ：修改规培生病历
第一阶段（示教室）：规培生汇报 病历
• 患儿，李庆康，男，13岁 • 主诉：发现全身浮肿5天，腹泻3天 • 现病史：患儿5天前无明显诱因发现全身浮肿，
肾病综合征教学查房课件
1.培养实习医生和低年资临床医生临 床能力。通过问诊、查体等基本操 作以及对各种临床资料做出分析， 从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方 案。 2.进行示范教学，纠正学生不正确或 不规范的技术操作，规范其临床操 作。 3.传授正确的临床思维方法，培养和 提高学生独立观察、分析、处理和 操作等临床工作的能力。
• 入院时血常规：WBC：12.2×10 9/L，N：0.80，L: 0.14，HB：
138g/L，PLT: 300×10 9/L，白蛋白：17.3g/L，24小时微量蛋白尿定 量：3045.97mg，皮质醇：55.58nmol/L，患儿偶咳，无发热、寒战， 无抽搐，无恶心、呕吐，诉轻微腹痛，大便呈稀糊状，无粘液。无 尿频、尿急，急诊拟“水肿原因待查？改成：1.肾病综合征（激素耐 药型），2.上呼吸道感染，3.消化不良。收入院。病后患儿精神可， 饮食欠佳，睡眠可。
房，自动体位，查体合作。神志清楚，精 神可。全身皮肤颜色稍红，可见紫纹，腹 部及双下肢较密集，无黄染、斑丘疹及出 血点。前身浅表淋巴结未触及肿大。腹部 膨隆，紫纹呈放射状分布，有水肿，为非 凹陷性，未见肠型及蠕动波，无压痛，未 触及包块，叩诊移动性浊音阳性。肝脾肋
辅助检查
濮阳市油田总医院（2018-01-29）查血常规：WBC： 12.2*10 9/L，N：80.1%，L: 14.2%，HB：138g/L， PLT: 300*10 9/L，白蛋白：17.3g/L, 24小时微量蛋白尿 定量：3045.97mg，皮质醇：55.58nmol/L
为主诉入院。入院后测血压75～80/40～45mmHg。血常规：WBC：15.42×10 9/L，N：0.8，RBC：6.4810 12/L，HB：193g/L，HCT：0.581，CRP：6mg/L， 尿常规：蛋白质：3+，24小时尿蛋白：36378mg/24h，血生化：钠： 127mmol/L，钙：1.76mmol/L，白蛋白：14g/L，甘油三酯：2.83mmol/L，总 胆固醇：11.8 mmol/L，尿素：11.4mmol/L， 肌酐：109.4umol/L，补体C3： 0.77g/L，补体C4：0.17g/L，D-二聚体10.8mg/L。诊断：肾病综合征，低钙血 症，低钠血症。给予抗感染，抗凝，足量糖皮质激素治疗，患儿尿蛋白逐渐 减少，激素治疗5周，尿蛋白转阴约1周左右，继续足量激素治疗，再次出现 大量蛋白尿。而于激素治疗7周时做肾活检，肾脏病理结果为MCD。8周后激 素逐渐减量，加环孢素A口服，尿蛋白转阴，？复发。上次复发为1月前因呼 吸道感染诱发，抗感染等综合治疗尿蛋白转阴，给予ACTH应用后减量激素， 尿蛋白阴转持续2周，目前口服泼尼松55mg，qod。5天前患儿再次出现蛋白 尿及水肿。
• 个人史：第2台 第2产。生时无窒息及产伤史，母
乳喂养，出生体重不详。3岁会抬头，6岁会坐， 1岁会独走，智力发育等同于同龄儿童。
• 家族史：父母体健，非近亲结婚，有1姐，15岁，
体健，否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
• 体温36.8℃ 呼吸18次/分 脉搏86次/分
体重80㎏
• 发育正常，营养中等，全身水肿，步入病
第一阶段（示教室）：规培生汇报
病历
• 既往史：患儿因感染多次在我院住院治疗。2016
年2月因“左手腕骨骨折”在濮阳市中医院住院治 疗，痊愈出院，今年5月确诊肾病综合征，现一直 口服泼尼松（隔日10片）治疗。否认“肝炎”、 “结核”、“伤寒”等传染病史及接触史，无食 物药物过敏史，有输血史，既往因水肿、尿少给 予申请A型病毒灭活冰冻血浆补充凝血因子（具 体次数及剂量不详）。无毒物接触史，随社会行 预防接种。
病因和发病机制
03
病理生理
04
并发症
05
实验室检查
06
鉴别诊断及治疗
概述肾病综合征 NepFra bibliotekrotic syndrome，NS
NS是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆 白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋 白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。
• 查体：体温36.8℃ ，呼吸18次/分 ，脉搏86次/分 ，体重80㎏，血
压：？发育正常，营养中等，全身水肿，步入病房，自动体位，查 体合作。神志清楚，精神可。全身皮肤颜色稍红，可见紫纹，腹部 及双下肢较密集，无黄染、斑丘疹及出血点。全身浅表淋巴结未触 及肿大。腹围？腹部膨隆，紫纹呈放射状分布，有水肿，为非？凹 陷性，未见肠型及蠕动波，无压痛，未触及包块，叩诊移动性浊音 阳性。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃。双下肢及 关节？