临床表现
评分
运动反应 能执行简单命令
6
疼痛刺激时能拨开医生的手 5
捏痛时能抽出被捏的肢体 4
疼痛刺痛时呈去皮质强直 3
疼痛刺痛时呈去大脑强直 2
毫无反应
.
1
12
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
1.最高分15分，最低分3分，分数越低病情越严重。
通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差，3-
1级 肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力
【肢体能在床上平行移动，不能抬起。】
.
14
脑卒中患者的护理评估
肌力的分级标准
分级
描述
3级 能抵抗重力离开床面，但不能对抗阻力。
4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱。
5级 正常肌力
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15
脑卒中患者的护理评估
吞咽障碍的概念：由多种原因导致食物不能经口腔进
.
21
脑卒中患者的护理评估
评定:
正常:1级，5秒之内。 可疑:1级，5秒以上或2级。 异常:3—5级。
.
22
脑卒中患者的常规护理
休息：
急性期以卧床休息为主。 枕头不宜太高（15-20。），以免影响头部血供。 仰头或头部转动时应缓慢且动作幅度不宜太大。 。脑出血急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30
5分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的风险。 2.GCS有一定局限性，如眼肌麻痹、眶部水肿、气 管
切开、四肢瘫痪不能做相应部分的评分。
3.单项评分不同的病人，总分可能相等，但不意味着
.
13
脑卒中患者的护理评估
肌力的分级
分级
描述
0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力【完全瘫
痪，不能作任何自由运动】
压疮危险评估表的使用（Braden评分表）
压疮危险因素筛查：
感觉： 完全受损1分、大部分受损2分、轻微受损3分、无受损4分 。
皮肤湿度：持续潮湿1分、经常潮湿2分、偶尔潮湿3分、干燥4分 。
活动情况：卧床1分、坐轮椅2分、偶尔行走3分、经常行走4分。
活动能力：完全不自主1分、非常受限2分、轻微受限3分、无受限
4分。
.
8
脑卒中患者的护理评估
压疮危险评估表的使用 压疮危险因素筛查：
营养：十分缺乏1分、可能不足2分、充足3分、非常好4分。 摩擦力/剪切力：有问题1分、潜在问题2分、无明显问题3分。
危险13-16分；高度危险10-12分；非常危险≤9分。 外带压疮、科内压疮或评分≤9者均需上报护理部。
.
9
脑卒中患者的护理评估
活活动。
3. ≤40分，有重度功能障碍大部分日常生活不能完成或需
要人服侍。
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5
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用 疼痛评估表的使用：数字式评估法、面部表情测试法 1.数字式：0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
0无痛 1-3轻度疼痛 4-6中度疼痛 7-10重度疼痛 2.面部表情测试法
.
.
26
脑卒中患者的用药护理
甘露醇
选择粗大的静脉给药（250ml在15-30分钟内滴完） 。
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
临床表现
评分
睁眼 自己睁眼
4
大声提问时睁眼
3
疼痛刺激时睁眼
2
疼痛刺激时不睁眼
1
.
10
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
临床表现
评分
言语反应 能正确会话
5
言语错乱，定向障碍
4
言语能被理解，但无意义 3
能发声，但不能被理解 2
不发声
1
.
11
脑卒中患者的护理评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
应与患者、家属多沟通，耐心解答问题。 鼓励患者和家属参与治疗、护理活动。
.
25
脑卒中患者的用药护理
溶栓和抗凝药物
严格掌握药物剂量，监测出、凝血时间。 观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点等出血表现。 密切观察生命体征变化，如出现严重头痛、血压增高
脉搏减慢、恶心、呕吐等应考虑继发颅内出血，立即 停用溶栓药和抗凝药。 观察有无其他部位的栓塞表现。
蛛网膜下腔出血绝对卧床休息4-6周。
病室环境安静，减少探视，操作集中进行，减少刺激
。躁动者加防护栏，必要.时约束。
23
脑卒中患者的常规护理
体位：
瘫痪侧肢体处功能位。 指导和协助病人进行肢体的被动运动。 注意预防关节的僵硬和肢体挛缩畸形。
.
24
脑卒中患者的常规护理
心理护理：
因偏瘫、失语、及肢体和语言功能恢复速度慢、时间 长，日常生活依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、抑 郁等心理问题，进而影响疾病的康复和生活质量。
6
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用 跌倒/坠床危险因素评估：意识状态、使用药物、既
往是否发生跌倒、行动障碍、眩晕、体位性低血压、 年龄≥65岁、吸毒/酗酒、视觉、听觉减退、排泄异 常。
存在以上任意一项、提示有风险需进一步按《住院病
人跌倒坠床评估及护理措施计划表》评估。
.
7
脑卒中患者的护理评估
基础评估：生命体征、意识、语言沟通、 视力、听力。
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4
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用
自理能力评估（ＡＤＬ）：进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大 小便、如厕、移动、平地行走、上下楼梯。
1. 总分>60分，有轻度功能障碍，能独立完成或完成部分日
常活动，需要部分帮助。
2. 41-60分，有中度功能障碍，需要极大的帮助完成日常生
入到胃中称为吞咽困难。
.
16
脑卒中患者的护理评估
吞咽功能评定方法
1.视频荧光造影（VFC） 2.吞唾液测试 3.洼田饮水试验 4.摄食-吞咽过程评定
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17
脑卒中患者的护理评估
吞咽障碍及吞咽功能评定方法
洼田饮水试验的必要性
脱水
脑卒中常见 吞咽困难 营养不良
并发症
肺部感染
窒息、死亡
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18
脑卒中患者的护理评估
脑患者的护理评估 常规护理 用药护理 饮食护理 压疮的预防及护理 良肢位的摆放
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2
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用 格拉斯哥昏迷评分（GCS） 肌力的分级 吞咽障碍及吞咽功能评定方法
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3
脑卒中患者的护理评估
入院评估表的使用
基本资料：职业、民族、婚姻、文化程 度、诊断、入院方式、过敏史等。
洼田饮水试验的作用
确定患者吞咽功能障碍的程度。 给予患者相应的护理干预，避免不必要的留置胃管。 及早给予患者留置胃管，减少肺部感染的发生率。
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19
脑卒中患者的护理评估
检查方法
患者端坐，喝下30毫升温水， 观察所需时间和呛咳情况。
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20
脑卒中患者的护理评估
洼田饮水试验
1级 能顺利地1次将水咽下。 2级 分2次以上，能不呛咳地咽下。 3级 能1次咽下，但有呛咳。 4级 分2次以上咽下，但有呛咳。 5级 频繁呛咳，不能全部咽下。