• 术后病理提示：直肠中低分化腺癌伴灶性坏死， 深部浸润至纤维膜外
• 患者于术后第7天出现肛门处出血，暗红色，量约 100ml，并持续缓慢出血
.
7
• 下一步该如何治疗？
– 保守 ? – 手术 ? – 其他?......
.
8
直肠术后吻合口出血
.
9
特点
• 隐匿性出血较多，多数病人临床表现为术 后反复排鲜红或暗红色血便，有凝血块流 出，出血量50-300ml/d，可伴有直肠刺激 症状如里急后重感。
– 直肠镜下往往无法清晰显露出血部位
王志刚,阎钧.重视内痔导致低位直肠吻合术后. 吻合口出血的防治[J]国际外科学杂
15
志,2013,40(8):572-574
治疗措施
• 保守治疗
– 局部填塞止血
• 位置较低 油砂布 去甲肾/凝血酶 • 带有气囊的肛门管压迫 气管插管 二囊三
腔管 • 中药保留灌肠
• 多发生于术后4h至9d • 吻合口持续性出血较少见
.
10
流行病学
• 文献报道发生率为：1.5% - 6.7%
• 池畔 回顾直肠癌根治术患者，腹腔镜组与 开腹组吻合口出血分别为5.8%与3.5%。
.
11
发生原因
• 手术器械相关的术后吻合口出血：
– 圆形吻合器操作不当 超过30s – 吻合器击发时未能一次击发到底，致吻合器闭
.
2
辅助检查
病理：
直肠中分化腺癌
.
3
辅助检查
胸片
双肺纹理增强 主动脉型心脏
.
4
辅助检查 CT
腹主动脉下段溃疡及粥样斑块，双侧髂血 管增粗
.
5
辅助检查
直肠左前壁非均匀性增厚，增强后病 灶强化
.
6
• 排除手术禁忌，患者于2016-01-08在全麻下行直 肠癌根治术（dixon术），手术顺利，术后患者生 命体征平稳.
发生原因
• 术后围手术期并发症导致
– 骶前静脉出血 – 吻合口瘘及其他导致的盆腔感染
.
14
发生原因
• 王志刚 报道3例超低位保肛术后（吻合口距 肛缘3-4cm,近尺线上1cm）因内痔出血的患 者
• 特点：
– 多出现在术后5～7 d，量比较大，常常是慢性出血，积 聚在结直肠中，排出时可以是鲜血，也常见暗红色血 ，反复多次，可伴有循环不稳定表现
– 并发症：肠管坏死、心肌梗死、再次出 血
– 内镜止血失败的治疗
.
23
治疗措施
• 手术治疗
– 局部烧灼止血
• 位置较低 5-7cm 肛门镜
– 开腹手术治疗
• 位置较高 活动性大出血 • 内镜下确定
.
24
预防措施
.血 – 吻合口组织较厚，吻合钉未能且完全形成B型
• 腔镜下切割闭合器吻合钉重叠
.
12
发生原因
• 手术技巧相关的术后吻合口出血：
– 裸化肠管不彻底，较大血管进入吻合口 – 荷包缝合不完全、肠壁水肿较重 粘膜撕裂致
闭合不彻底 – 近端肠管系膜游离不彻底，吻合口张力大，粘
膜撕裂
.
13
直肠癌术后吻合口出血
胃肠外科 李良
.
1
病例汇报
• 赫某，男，77岁，因“大便带血半年余”入院 • 既往无手术、外伤、输血史，否认高血压、心脏
病、糖尿病史，无药物过敏史。 • 查体：一般情况可，无腹部压痛、反跳痛，未触
及腹部包块。肛诊：进指6cm,可触及一菜花样肿 物，占直肠1/3周，质韧，无法触及肿物上缘，退 指无染血。
无吻合口瘘、狭窄
安全、有效
.
20
发生率低，大部分发生在在吻合订所在的吻合口 非手术治疗 内镜下电凝 安全 有效
.
21
评价术中内镜下评估吻合口及治疗出血 6.5%（18/279）7例保守，9例内镜下治疗，2例再手术 术中内镜是独立的保护因素，内镜下止血是被推荐的
.
22
治疗措施
• DSA超选择性动脉栓塞
.
16
肛管引流 简单、安全、有效
.
17
治疗措施
• 保守治疗
– 内镜下止血
• 位置较高 • 喷洒止血药物 电凝止血、止血夹 • 缺点：视野 吻合口漏
.
18
优点：
1. 减少再次手术的痛苦 不需要麻醉 2. 围手术期相关并发症 减少 3. 减少住院费用和时间
.
19
发生率：6/2181例 0.3% 2h-7d