心理健康调查问卷及统计数据（样板）
性别：男/ 女年龄：15--17 岁
1、你现在的学习压力（）A.过大B.过小C.还可以
A.18.92%
B.18.92%
C.62.16%
2、你认为目前你的压力来自于（）A.老师的期望B.家庭的期望C.自
己的期望
A.5.41%
B.48.65%
C.45.95%
3、如果别人不督促你，你是否主动学习（）A.会B.极少C.不会
A.43.24%
B.51.35%
C.5.14%
4、一次考试失利，对你会有怎样的影响（）A.情绪波动很大B.和以前
一样 C. 更加努力 D. 认为自己很无能
A.18.92%
B.35.14%
C.43.24%
D.2.70%
5、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（）A.经常B.偶尔
C. 从不
A.24.32%
B.37.84%
C.37.84%
6、你认为怎样学习效果会好点（）A.共同学习B.孤军奋战C.没
想过
A.54.05%
B.29.73%
C.16.22%
7、你在学习上的时间分配（）A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流
A.29.73 %
B.59.46 %
C.10.81 %
8、为了实现大目标，你会给自己制定循序渐进的小目标（）A.会B.有时会
C. 不会
A.29.73 %
B.59.46 %
C.10.81 %
9、当大家注视你时，你会（）A.不好意思 B.无所谓 C.自豪
A. 56.76%
B.32.43 %
C.10.81 %
10、对着镜子时，你注意的是自己的（）A.优点 B.缺点C.没
想过
A. 27.03%
B.21.62 %
C.51.35%
11、别人批评你时，你会（）A.接受批评 B.为自己辩解 C.不知所措
A.70.27 %
B. 18.92%
C.10.81 %
12 、你的好友获奖了，你会感觉（）A. 和他一样高兴B. 不舒服C. 与自己无关
A.83.78 %
B.5.41 %
C.10.81 %
13、你对自己的穿着要求是（）A. —定要穿名牌B.无所谓C.只要整洁大方就可以
A. 5.41%
B. 37.84%
C.56.76 %
14 、假如你碰上有人敲诈威胁你，你的做法是（）
A.自认倒霉
B.求得老师、父母的帮助
C.找有义气的哥们帮
忙 D. 自己想办法躲过去
A.16.22 %
B.67.57 %
C. 5.41%
D.10.81 %
15、你对师生关系的满意程度是：（） A.很满意B. 一般C.不满意
A. 51.35%
B.40.54 %
C.8.11 %
16 、你对同伴关系的满意程度是：（） A. 很满意B. 一般C. 不满意
A.67.57 %
B. 27.03%
C. 5.41%
17、你对父母亲近感的程度是：（） A.很亲近B. 一般C.不亲近
A.64.86 %
B. 32.43%
C.2.70 %
18、你最喜欢的课外活动是（）A.体育活动B.上网打游戏 C.读书看报D.
和朋友聊天游玩
A.35.14 %
B. 21.62%
C. 13.51%
D. 29.73%
19 、你和父母的交流沟通情况是（）
A.有心事就和父母说
B.除非父母问你才说
C.不和父母说任何
事D.什么事都和父母说
A.32.43 %
B.51.35 %
C.5.41 %
D.10.81 %
20、你认为目前影响你学业的最大因素是（）A.学习方法B.情绪C.教师的授课水平
D. 学校学习环境
A.40.54 %
B.45.95 %
C.5.41 %
D. 8.11%
21、你认为影响你情绪的最大因素是（）A.人际关系 B.学习成绩C.家庭
困扰 D. 学校管理制度
A.32.43 %
B. 37.84%
C.13.51 %
D.16.22 %
22、上课时，您能否集中注意学习？（）A.能B.有时能C.不能
A.51.35 %
B.40.54 %
C.8.11 %
23、我愿意按时完成老师布置的作业（）A.无B.偶尔C.经常D.总
A. 13.51%
B.21.62 %
C.40.54 %
D.24.32 %
24、我讨厌上学（）A.无B.偶尔C.经常D.总是
A.35.14 %
B. 51.35%
C. 5.41%
D.8.11 %
25、我讨厌考试（）A.无B.偶尔C.经常D.总是
A.37.84 %
B. 40.54%
C.16.22 %
D. 5.41%
26、感觉同学考试成绩比我高，但能力并不比我强（）A.无B.偶尔C.经常
D. 总是
A. 32.43%
B. 59.46%
C.5.41 %
D.2.70 %
27、你在遇到挫折的时候，是否依赖朋友（）A.不是，独自面对B.会听朋友意见 C.偶尔会D.完全是
A.16.22 %
B.51.35 %
C. 29.73%
D.2.70 %
28 、你是否受过很大挫折？你能否面对（）
A.受过，留下了阴影
B.受过，能承受
C.没受过，应该能承受
D.没受过，不知道自己能否承受
A. 18.92%
B.43.24 %
C.21.62 %
D.16.22 %
29、对于有些学生自杀的行为，你认为（）
A.是一种解脱
B.活下去比什么都重要
C.不孝，父母白养了这么多年
D. 这种人早死好，以免危害社会
A.5.41 %
B. 59.46%
C. 21.62%
D.13.51 %
30、假如你遇到不顺心的事，你通常会向谁倾诉（）A.家长B.老师C.朋友D. 其他
A.10.81 %
B.0.00 %
C. 67.57 %
D.21.62 %
31、你上网的地点经常是在：（）A.家里B.亲戚朋友家C.网吧D.父
母或他人办公室 E. 学校
A. 48.65%
B.18.92%
C.21.62 %
D.2.70 %
E. 8.11%
32、你上网做些什么？（最多3项）（）A.聊天、玩游戏B.查资料C.
下载资料 D.看新闻E.看新闻 F.听歌G.邮件制作网页H.发帖子
A.64.86 %
B. 29.73%
C.24.32 %
D.35.14%
E.16.22%
F.56.76%
G.0.00%
H.0.00%
33 、你是否经常玩游戏？（）A 经常B 偶尔C 几乎没有
A. 29.73%
B.48. 65 %
C.21.62 %
34 、开放性题目：你目前最需要解决的问题是什么？
学习效率：18.5 %
学习成绩：10.5%自制力：20.52% 没有：50.48%。