3.本表一式两份，备案后返回申请单位一份。
运输方案
运输采用汽车运输方式进行，X辆货车运输x个货包，每车X个货包；
运输车辆采用x辆xx铃牌xxxx型载货卡车。
辐射监测结果
货包(容器编码：XXX)检测结果见检测证明书,编号:XXX
符合放射性物质安全运输规程（GB11806-2004）中相关要求,合格。
核与辐射安全分析报告批准书编号
国核安发XXXXX号、国核安函XXXXX号
一类放射性物品运输辐射监测备案表
申请文号：XXX备案号：
托运人名称
（盖章）XXX有限公司（填写全称）
法定代表人
（签字）
单位详细地址
北京市XXX区XXX路XXX大厦XXX室
邮编
XXXXXX
托运人联系人
XX
联系电话/传真
电话：XXXX（手机、座机）传真：XXXX
承运人名称
XXXX（全称，并与运输证上一致）
承运人联系人
XX
联系电话/传真
电话：XXXX（手机、座机）传真：XXXX
运输车队联系人
XX
联系电话
Xxx(手机、座机)
放射性物品品名、数量
品名：XXX型工业Co-60放射源I类
数量：X枚（X个货包）
出厂总活度：X.XXE+XXBq
运输容器型号
Xx型钴源运于北京市XX区的XXX公司/医院/研究院出发 XX桥（） XX市（XX省） XX市（XX省） XXX公司，该公司地址是xx省XX市XX区xx路000号。运输途经北京市、XX省等2省、市。
附件：1. 放射性物品运输的核与辐射安全分析报告批准书复印件；
2. 辐射监测报告。
省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门：
经办人： （盖章）
处长：年 月 日
说明：1.一类放射性物品启运前，托运人报启运地的省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门备案。
2.除备案号由省、自治区、直辖市人民政府环境保护主管部门填写外，其余由申请单位填写。