老年/中风病人意识障碍 评估：格拉斯哥评分
内一 谢清兰
一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现
二、老年/中风病人意识障碍的评估 评估方法：格拉斯哥评分
一、老年/中风病人意识障碍的评估 意识障碍的分类和表现
意识 障碍
兴奋性 降低
兴奋性 增高
意识 模糊
嗜睡
昏睡
昏迷
感觉 定向力 躁动 错乱 错乱 不安
浅昏迷:仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激有反应，但不能觉 醒，各种生理反射存在，如吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应 等，生命体征无明显改变。
中昏迷：对外界任何刺激均无反应，自发动作很少，对强刺激的防 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命 体症有改变。
深昏迷：对外界任何正常刺激均无反应，全身肌肉松弛，各种生理 反射消失，眼球固定，瞳孔散大，可有呼吸不规则、血压下降、大 小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。
GCS 评分内容
睁眼反应
言语反应
自动睁眼 4
定向正常 5
呼之睁眼 3
应答错误 4
疼痛刺激睁眼 2
言语错乱 3
不睁眼
1
言语难辨 2
不语
1
运动反应
能按指令动作
6
对刺痛能定位
5
对刺痛能躲避
4
刺痛肢体有屈曲反应 3
刺痛肢体有过伸反应 2
备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
分类 项目
以觉 醒度 改变 为主 的意 识障 碍
一、老年/中风病人意识障碍的评估
评估方法
分类定义
嗜睡 昏睡
昏迷
是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微 的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别 能力较差，反应迟钝， 刺激停止又复入睡
较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟 钝，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反 复问话仅作简单回答，回答时含糊不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
言语障碍病人言语反应无法测，用D代替评 分。如E4VDM6，总分表示为10D。D是言 语障碍(dysphasia)的缩写。也有人用a代替 评分。如E4VaM6。a是失语(aphasia)的缩写。
GCS评分常用记录方法二
气管切开或气管插管病人言语反应无 法测，用T代替评分。如E4VTM6， 总分表示为10T。T是气管切开 (Tracheotomy)或气管插管(Tracheal intubation)的缩写。
以意 识内 容改 变为 主的 意识 障碍
意识模 糊
表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少， 语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。
特殊
类型 意识
谵妄
无动性 缄默症 （睁眼 昏迷）
在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、 喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。甚至有冲动 及攻击行为。夜间加重，白天减轻。
其他分值参考GSC评分内容。
注意事项一
---影响意识障碍观察的特殊因素
1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟
钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相 应延长,感觉器官和运动器官如眼、手、脚之间的配合 功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。
在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无 饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。
注意事项二
2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫
持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意 与原发病所致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作 情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性, 并作好记录。
3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使
用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。
刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。
刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。
GCS评分记录
记录总分 分项记录：
E（睁眼反应） ___ V（言语反应） ___ M（运动反应） ___
GCS评分常用记录方法一
眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测， 用C代替评分。如ECV5M6,总分表示为11C。 C是闭眼(Closed)的缩写。
一看、二叫、三刺激 采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
GCS评分流程三
寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物 定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只 是错误 言语错乱：回答与所问不相关， 有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所 说内容
GCS评分流程四
采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。
言语 杂乱
一、老年/中风病人意识障碍的评估 流行病学
• 首位：急性脑血管病 • 老年人意识障碍特点：
系统性疾病继发的各类脑病约占60% 代谢性：70%低血糖症老年人表现为意识障碍 感染性 低体温/高热 老年意识障碍明显
• 中风病人意识中障碍特点：
出血性占80%；出血性意识障碍出现早，缺血性意识障碍出 现迟
使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情 况,必须看医嘱才能了解。
注意事项三
4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基
础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血 压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意 有无合并伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。
常见于脑干梗塞的患者，患者能注视周围环境和人物，貌似清 醒，但不能活动和言语，大小便失禁，肌张力减低，强烈刺激 不能改变其意识状态，存在觉醒-睡眠周期。
二、格拉斯哥评分
评分内容 评分流程 评分记录 注意事项 练习
评分由来
1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯 哥首次提出临床昏迷量表，
英文全称Glasgow coma scale简称（GCS）
最高15分，最低3分。≤≤8分昏迷，＜3分深昏迷，
分数越低意识障碍程度越深 睁眼反应：（E. Eye opening)1-4分 语言反应：（V. verbal response)1-5分 运动反应：（M. Motor response)1-6分