四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
和理解。

五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。

六、患者、家属意见:~（我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况,-
使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。

我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。

此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查 /治疗过程发现或发生的情况。

）
我已充分了解和理解上述各项事宜，同意进行______________________________ 检查/治疗。

患者签字：家属签字：_____________________
家属与患者关系：，家屈联系方式：________________
家属地址： ___________________________________________________
医生签字：签字日期：年月日。