上年职工人数
上年职工工资支岀额
上年征收方式
行
项目
纳税人自报情况
税务机关审核意见
次
1
账簿设置情况
账簿、凭证保存情况
2
收入核算情况
3
成本费用核算情况
4
履行纳税义务情况
5
纳税申报情况
6
其他情况
企业法人
（负责
本人保证本企业提供的资产损失税前扣除申请资料真实、完整，并承担因资料虚假
人）声明
而产生的法律责任。
企业法人（负责人）
企业所得税核定征收鉴定表
申报盖章）
纳税人识别号
联系电话
纳税人注册地址
邮政编码
经济性质
经营范围
开户银行
行业类别
账号
主营业务项目
上年收入总额
上年成本费用额
上年企业所得税额
上年注册资本
上年缴纳增值税额
上固定资产总额
上年缴纳营业税额
上年原材料耗用量（额）
上（本）年燃料、动力耗用量
年 月日
本表一式三份，税政部门一份，税源管理部门一份，纳税人一份。
签章：
年 月
日
纳税人对
征收方式
的意见:
经办人（签章）：
（公章）
年 月
日
税源管理部门意见：
主管税务机关意见：
税款属期：
税款属期：
核定企业征收方式：
核定企业征收方式：
定额征收口
定率征收口
定额征收口
定率征收口
核定所得额或应税所得率：
核定所得额或应税所得率：
经办人：
经办人：
负责人：
负责人：
税务机关（公章）
年 月日