31
临床分型
32
临床分型
4、椎间盘破裂病理分型：
1、膨出型——纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤 维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出 椎体终板边缘。
2、突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经 纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学 表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分 患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、 卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力 较差，复发率较高。
63
诊断及鉴别诊断
5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨 神经痛，，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈 竹节样变、关节融合。 6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位 于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳 性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。
64
概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
机械性刺激
化学性无菌性炎症
（压迫、牵张）
自家免疫反应
＼
／ ( 髓核突出）
神经根内损伤
（缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘）
↓
神经功能改变
／
＼
神经功能减低
神经根痛敏－疼痛
(肌肉无力、感觉障碍）
（异位冲动）
20
病因病机
急性损伤：
负重时 扭、挫、闪
盘内压力过大
间盘受力不均
纤维环破裂
神经痛症状 刺激、压迫脊神经或脊髓 髓核突出
58
诊断及鉴别诊断
59
诊断及鉴别诊断
3、肌电图检查
根据异常肌电图的分 布范围可断定受损的神经 根及其对肌肉的影响程度。 L4/5椎间盘突出，主要累 及腓骨长肌和胫前肌， L5/S1椎间盘突出，主要 累及腓肠肌内侧头和外侧 头；L4/5椎间盘突出累及 的肌肉比较多，股四头肌 可出现异常电位。
60
诊断及鉴别诊断
二、诊断要点
1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、 打喷嚏时加重。 2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿 麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾 无力等体征。 3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊 发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与 马尾肿瘤引起的腰腿痛。
61
诊断及鉴别诊断
三、鉴别诊断
4
概况
3、腰椎间盘突出症的中医认识
椎间盘突出症 属于中医“腰痛 症”、“痹症”、 “痿证”的范畴。 《素问·逆调论》曰： “营气虚则不仁， 卫气虚则不用，营 卫俱虚，则不仁而 不用。”肝肾不足， 气血两虚，邪气深 伏，治当搜风祛湿， 以止痹痛；益肝肾，气血，扶正祛邪。 补
5
概况
巢元方《诸病源候论》对此病的论述比较全面，曰： “凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也，十月万物 阳气伤，是以腰痛。二曰风痹，风寒著腰，是以痛。 三曰肾虚，役用伤肾，是以痛。四曰臂腰，坠堕伤 腰，是以痛。五曰寝卧湿地，是以痛。”“劳损于 肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛 也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者， 故令腰痛不能俯仰。”这些论述较全面地概括了腰 腿痛的病因病机，具体论述了肾脏功能和外邪侵入， 劳损外伤在腰腿痛发病中的关系，以及腰椎间盘突 出症的发病原因是肝肾不足，风寒湿邪侵入，反复 过劳或跌仆损伤。
腰椎间盘突出症 诊断与治疗
1
概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防与调摄
2
概况
1、概念 又称腰椎间盘纤维环
破裂髓核突出症。是在椎 间盘发生退行变之后，在 外力的作用下，纤维环破 裂髓核突出刺激或压迫邻 近的神经根、脊髓或血管 等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛 等临床症状的一种病变。
49
临床表现
根据体征推算椎间盘突出的部位
感觉
第5腰椎、第1骶 第4、5腰椎间隙 第3、4腰椎间隙
椎间隙
（腰5神经根） （腰4神经根）
（骶1神经根）
小腿后侧改变 小腿外侧改变 大腿前部改变
运动 反射
50
踝趾屈力减弱 踝背伸力及拇趾 伸膝力量减弱 背伸力减弱
踝反射减弱或消 膝、踝反射均存 膝跳射减弱或消
46
临床表现
7、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈， 使硬膜囊向头侧移 动，牵张作用使神 经根受压加剧，而 引起受累的神经痛 者为阳性。
47
临床表现
8、腱反射异常 腱反射减弱说明L5、 S1神经根受压。
膝反射
48
跟腱反射
临床表现
9、皮肤感觉异常 突出的腰 椎间盘压迫神经根会出现相应 的神经所支配区域皮肤感觉减 退或麻木。 10、肌力减弱 L3/L4椎间盘 突出，股神经受累时，股四头 肌肌力减弱，肌肉萎缩； L4/L5椎间盘突出，坐骨神经 受累时，腓肠肌肌力减弱，趾 伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突 出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背 伸肌群萎缩。
21
病因病机
慢性劳损：
久坐、缺少运动
加重间盘及周 围韧带退变
间盘突出
水充
肿血
神经痛症状
神经根受刺激或压迫
22
病因病机
23
病因病机
24
病因病机
25
概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防与调摄
26
临床分型
一、根据髓核突出方向分型
1、向椎体内突 出；多发于青 年期。
诊断及鉴别诊断
治疗 预防与调摄
65
治疗
中药内治 中药外治 牵引推拿治疗 针灸理疗治疗 其他疗法
66
治疗
一、中药内治
辩证治疗 1、气滞血瘀型
腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰 部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。 治则：行气活血，舒筋止痛 方药：血府逐瘀汤加减 药组：柴胡9g 枳壳6g 桃仁6g 红花6g 当归9g 赤 芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川断12g 狗脊 12g 炙甘草6g
27
临床分型
2、向前突出；不 引起症状 3、向前下方突出
28
临床分型
4、向后方突出；多见 5、向后侧方突出；与神经根关 系密切，可引起放射痛。
29
临床分型
二、根据向后突出的部位不同分型
1、单侧型 2、双侧型 3、中央型
30
临床分型
三、根据突出物与神经根的关系分型 1、肩上型 突出物位于神经根外上方。 2、腋下型 突出物位于神经根内下方。 3、肩前型 突出物位于神经根的正前方。
16
解剖结构
17
概况 解剖结构 病因病机 临床分型 临床表现
诊断及鉴别诊断
治疗 预防与调摄
18
1、病因
病因病机
（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱 水、韧带松弛） （2）外因：损伤（急性损伤、劳损、 腰骶部持续震动），风寒侵袭。
（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮 酒、妊娠等。
19
2、病机
病因病机
3
概况
2、发病率
多发于青壮年体力劳 动者，农村基层地区发病 率较高， 发病年龄 20~40 岁，男性多于女 性，约 6~8：1。在我国腰腿痛门 诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰 腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症 的发病率正在逐年增高。
67
治疗
2、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加
重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白腻 治则：祛寒除湿，宣痹止痛 方药：独活寄生汤加减 组方：独活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲 12g 桂枝9g 细辛3g 防风9g 当归9g 赤芍9g 熟地18g 党参9g 茯苓9g 炙甘草9g
62
诊断及鉴别诊断
3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白 天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无 侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高， 脊髓造影有站位性病变。 4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰 腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可 明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。
42
二、体征
1、腰部畸形
由于髓核向 后突出，腰部 被动前屈可缓 解神经根所受 的压迫，腰椎 侧屈发生较晚。
临床表现
43
临床表现
2、活动受限 急性期因保护性腰 肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢 性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈 受限明显，强制弯曲时加重放射痛。 3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射 痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压 痛点对诊断定位有重要意义。
44
临床表现
4、直腿抬高试 验及加强试验阳 性 直腿抬高30 度以下为强阳性， 40~50度为中等 阳性，60度以上 为弱阳性。
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临床表现
5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧 直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛， 表明有椎间盘较大的中央型突出或 为腋下型突出，肩上型突出常呈阳 性。 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部 椎间盘突出症的阳性体征。患者俯 卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀 部，后伸髋关节，则L2-L4神经根 张力增加，股神经受牵拉，患者感 觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳 性。
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诊断及鉴别诊断
53
诊断及鉴别诊断
2、CT、MRI检 查 可清晰 显示椎间盘的 影响。
CT示突出的椎间盘高于硬膜囊密度，正中稍偏左，压迫硬膜囊
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诊断及鉴别诊断
椎间盘突出（中央型）
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诊断及鉴别诊断
椎间盘膨出（较严重，向后有突出）
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诊断及鉴别诊断
椎间盘突出症在MRI上的表现
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诊断及鉴别诊断
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临床分型
35
临床分型
5、根据突出间隙的多少分型
1、单发型 仅1个腰椎间 盘突出者占85%，仅压迫 相应的一个神经根。