妊娠期女性 X 线检查知情同意书
患者姓名__________□女 出生日期_____年___月___日 病历号___________ 特殊检查（治疗）名称：妊娠期女性 X 线检查
鉴于目前医学科学技术条件的限制，在检查（治疗）中、检查（治疗） 后可能出现并发症和医疗风险（另详列于背页，包括但不限于）。
______________________________________ 日期________年_____月_____日
长葛市华健医院制订 21X29.7CM
妊娠期女性 X 线检查说明
一、有关本项检查的相关法规：
颁布单位：国家技术监督局 标准编号：GB 16349-1996 妇女和孕妇的 X 线检查放射卫生防护标准（节选） 1. 主题内容与适用
是否同意检查（治疗），签字为证。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名 ____________________________________________ 身份证编号 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 关系：患者之____ 电话：___________________ 住址______________________________________
根据临床指征确实认为 X 线检查是合适的检查方法时方可申请 X 线检查， 并应尽量采用 X 线摄影代替 X 线透视检查。 4.2 对有生育计划的育龄妇女进行腹部或骨盆部位的 X 线检查时，应首先问明 是否已经怀孕，了解月经情况，严格使检查限制在月经来潮后的十天内进行， 对月经过期的妇女，除有证据表明没有怀孕的以外，均应当作孕妇看待。 4.3 孕妇妊娠早期，特别是在妊娠 8-15 周时，非急需不得实施腹部尤其是骨盆 部位的 X 线检查，原则上不对孕妇进行 X 线骨盆测量检查，如确实需要也 应限制在妊娠末三个月内进行，并在医嘱单上记录申请此项检查的特殊理 由，经有资格的放射科专家认同后方可实施。 4.4 孕妇分娩前，不应进行常规的胸部 X 线检查。
目前，医师已做好相关医疗准备，并就该检查（治疗）的并发症和风险 向患者（患者委托代理人、患者家属）做详细说明和解释。
经治医师签名：_______________ 日期______年____月____日
患者（患者委托代理人、患者家属）听取医师所做详细说明和解释，并 在认真阅读背页所列之检查（治疗）说明、询问有关事项后，经慎重考虑， 表示完全理解本检查（治疗）方案和风险，愿意承担各项风险带来的后果， 并配合医护人员共同完成检查（治疗）。
本标准规定了有关育龄妇女和孕妇的 X 线检查的防护原则和措施 本标准适用于育龄妇女和孕妇实施 X 线检查的一切实践活动 2. 引用标准 GB 4792 放射卫生防护标准 GB 8279 医用诊断 X 线卫生防护标准 3. 总则
为了保障育龄妇女、孕妇及其后代的健康和安全，必须使受检者的照射剂量 降低到合理的最低水平，避免不必要的照射。严格限制对育龄妇女进行 X 线普 查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、CT 等，降低集体受照剂量。严 格控制对孕妇进行腹部 X 线检查，以减少胚胎、胎儿的受照危害。 4. 临床医师及有关人员应遵守的原则 4.1 临床医师对就诊的育龄妇女、孕妇必须优先考虑选用非 X 线的检查方法，
二、 X 线检查，如 X 线拍片、X 线透视、乳腺 X 线摄影、骨密 X 光檢查、CT 及 DSA 介入治療等
三、辐射暴露对未出生的婴儿的健康可能造成的影响：
辐射相关的健康影响可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺 陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、婴儿死亡等不良现象。
患者（患者委托代理人、患者家属）签名：____________________________ 经治医师签名：_______________
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