四起燃油和润滑油泄漏引起的火灾事故
2009年下半年以来，总公司范围内的船舶和平台上先后发生多起因润滑油、燃油泄漏引起的火灾事故，应引起关注：
1. 2009年7月30日，润滑油泄漏、起火事故
发生了什么？
2009年7月30日，某船舶在南海作业期间，04时04分，空压机舱起火。

随后，采取了断电、关闭通风、关闭防火门、释放CO2等措施，对甲板喷水降温。

04时55分，打开空压机舱防火门后，使用手提灭火器对可疑的燃烧点进行喷射；05时12分，经检查已无明火； 07时15分，消防警报解除。

期间，3条护航船靠近待命；附近油田的1条守护船到达0.6海里处守护。

调查后确定的事故经过为：左舷空压机的恒温阀与连接管路法兰盘之间的垫片泄漏，管路内的润滑油（380psi，80℃）向外喷射，形成润滑油雾。

雾化的油气混合物在空压机舱通风气流的作用下，与空压机原动机的排烟管与根部裸露部位（温度370-380℃）接触发生爆燃、起火。

事故还暴露出其他一些问题：主消防泵的启动开关在主机舱内，爆燃、起火后，人员难以进入；CO2管路有2处法兰垫片老化，密封不严，在释放过程中有CO2溢出并产生雾气。

参见附图。

图1：空压机舱受损情况照片
图2：排烟管部分裸露照片
图3：空压机舱平面布置图
图4：润滑油泄漏位置照片
图5：泄漏的法兰垫片照片
事故原因？
按照事故原因根源分析表（CLC）确定的事故原因如下：
（1）可能的直接原因----行为类：
2-1，设备使用不当。

左舷空压机螺杆压缩机的二级工作压力理论值为290psi,从值班记录中看到的实际读数为380psi，超过理论工作压力31%，没有采取进一步的分析、检查、维修措施。

（2）可能的直接原因----条件类:
5-2，护罩或保护性装置有缺陷。

空压机原动机的排烟管保温层覆盖不完整，根部裸露，温度可达380℃。

6-1，设备有缺陷。

与“2-1”类似。

空压机螺杆压缩机长期超压工作； 2008年3月更换泄漏位置的垫片时，没有使用制造厂商生产的垫片。

（3）可能的系统原因----工作因素：
8-3，工作中隐患整改不力。

2005年，同一单位的另一条船舶发生过类似的事故，对类似的隐患没有进行整改。

8-4，没有识别出工作中的隐患。

没有识别出螺杆压缩机超压工作、排烟管部分裸露带来的隐患。

13-7，零部件更换欠妥。

更换的垫片不是制造厂商供应的。

2. 2009年11月4日，燃油泄漏、起火事故
2009年11月4日，某船舶在渤海海域作业期间，航行途中更换右主机燃油滤芯。

值班轮机工更换滤芯后，上紧压盖、搬阀
门恢复滤器正常状态（双通）时，滤器密封垫位置泄漏、燃油成雾状喷出，雾状燃油在主机上方通风口气流作用下，遇主机增压器高温部位起火。

起火后，采取了关闭机舱门、切断通风/燃油/供电、抛锚、启动应急发电机、释放CO2等措施，将火扑灭。

期间，附近的1艘守护船赶到现场守护。

次日凌晨01时10分，发电机恢复工作；05时30分，左主机恢复工作。

参见附图。

图6 左主机（未起火）照片
图7：左主机燃油滤器照片
图8：更换主机燃油滤芯作业示意
图9：泄漏的燃油滤器照片
图10：火灾受损情况照片
事故原因？
按照事故根源综合分析表（CLC）确定的事故原因如下：
（1）可能的直接原因----行为类：
1-10 ，走捷径。

更换完燃油滤芯，应逐步开启中间三通连通阀，以验证密封胶圈有效性。

实际操作中，直接将阀开至三通位置。

4-1，决定欠妥或缺乏判断。

燃油泄漏后，应立即将三通阀开至前通位置，切断后端过滤器油路；而不应去紧固过滤器压盖螺栓。

（2）可能的直接原因----条件类:
5-1，护罩或保护性装置不够。

经过评估，认为应在燃油滤器与增压器之间安装隔板。

（3）可能的系统原因----人为因素：
5-3，对关键的安全行为没有充分的认识。

作业人员没有充分认识到事故的潜在风险，没有谨慎操作或预先采取防范措施。

（4）可能的系统原因----工作因素：
10-3，设计中，对潜在问题估计不足。

燃油滤器设计位置较高，距离高温状态的增压器较近，一旦燃油喷出，容易引起火灾。

3. 2010年2月8日，润滑油泄漏、冒烟事故
2010年2月8日上午，某平台新增主机房火气探头报警，主机停机。

现场检查确认：增压器润滑油管线接口泄漏，润滑油
喷射到排烟管隔热保护层上，遇高温冒烟。

（事故原因分析略。

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安全提示
泄漏点位置
以上事故带给我们的主要提示：
图11：润滑油管线泄漏点照片
4. 2010年2月22日，润滑油泄漏、冒烟事故
2010年2月22日，某平台汽轮机润滑油渗漏，渗漏的润滑油流淌到主蒸汽阀疏水管线上，吸附在疏水管线保温棉中；同时，疏水管线阀门内漏，导致管线高温，高温引起带油保温棉阴燃，产生大量烟雾。

（事故原因分析略。

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5. 安全提示
以上事故发生后，事故单位进行了事故调查，并采取了一系
安全警示 2010年第3期 列整改措施，摘录了一些整改措施附后，供参考：
（1） 将事故情况及时通报相关单位，组织隐患排查、风险辨识。

（2） 对高温管线、高温设备进行足够的保温和隔热防护。

（3） 对高温管线、设备和可燃物之间进行足够的隔离。

（4） 在油路管线接口加装密封保护。

（5） 在船舶机舱以外的区域加装一路主消防泵启动开关。

（6） 及时修理出现问题的设备。

（7） 检、维修中，使用适合的备品、备件。

（8） 设备制造厂家对操作人员进行必要的技能培训。

（9） 严格交接班制度，交接班记录中应对设备的异常状况进行准确、完整的描述。

（10）严格倒班制度，保持高级岗位人员的相对固定。

（总公司健康安全环保各期《安全警示》均存放于“Notes 系统/总公司主页/部门选择----健康安全环保部/定期信息/安全警示”中。

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