口锤击 口电炉 口其他（产生火花或直接/间接加热等）____________
口使用非防爆的电气设备 口使用内燃发动机设备 口其他特种作业 口其他____________
动火可能产生的危害:
口爆炸 口火灾 口灼伤 口烫伤 口机械伤害 口中毒 口辐射 口触电 口泄漏 口窒息 口坠落 口落物 口掩埋 口噪声 口其他:____________
作业人员签字：
监火人员签字/电话：
受影响部门及相关方签字：
申请人/电话: 日期时间：
申请单位负责人签字： 日期时间：
生产部门负责人签字： 日期时间：
安全管理人员签字： 日期时间：
主管领导签批： 日期时间：
动火作业结束，经确认现场无遗留任何火源和隐患，许可证可关闭。
申请人签字：日期时间：2020年7月27日星期一
口气体检测合格
口个人防护装备齐全
口其他应急设施和人员已到位
口特种ห้องสมุดไป่ตู้业人员持证
口害井、沟渠、地漏等已封堵
口其他
动过作业前气体（动火点位置）检测情况
氧气测试浓度％
检测时间：
可燃气体浓度 LEL ( ) %
检测时间：
有毒气体浓度（ ) %
检测时间：
本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人/电话：
本人已阅读许可并确信所有条件都满足安全动火。
动火作业许可证
作业单位/部门
生产单位
动火地点/区域
动火部位/设备
动火作业内容描述:
是否附安全工作方案 口是口否
其它附件（工作危害分析、应急预案等）:
是否附图纸 口是口否
图纸说明:
申请有效期：从年月日时到年月日时
动火作业类型：（包含打“√”，不包含打“×”）
口焊接 口气割 口切削 口燃烧 口明火 口研磨 口打磨 口钻孔 口破碎 口熬沥青
确认下列安全措施（符合打“√” 不符合打“×” 不适宜划“ —” )
口设备已排空、置换、吹扫
口动火区域可燃物已清除
口消防设备准备妥当
口设备已有效隔离
口动火区域通风已合格
口消防监护到位
口设备已上锁挂签
口需要其他特种作业许可证
口设备机具、检测仪器符合要求
口动火区域已设置围栏和标识
口动火监护人已到位
口人员培训合格