1温病学2.温病3伏寒化温4新感温病5.气营两燔6.气血两燔7 湿蒙心包8 身热不扬9 神昏谵语10. 神识昏蒙11开达膜原12. 分利湿邪13 轻法频下14 透热转气15风温16逆传心包17.伏邪自发18. 新感引发19 暑温简答题1、对温病的卫气营血治则和三焦治则应如何理解?3、简述风温与春温的鉴别诊断4、春温热灼营分、阳明热盛及阳明腑实均可见“谵语”,如何鉴别。
5、试述吴鞠通所创五个加减承气汤的适应症。
6、春温和风温后期均有伤阴之象,其证候表现、治法、方药上有何不同?7、简述暑温病的发病特点。
8、暑温病后期暑伤心肾的主要病机是什么?如何辨治?9、如何理解“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛”?10、何谓湿温病?湿温病是怎样形成的?11、简述湿温病的病机有何特点?12、伏暑病邪结肠腑的病机及证候表现有何特点?应如何治疗?能否用承气汤类攻下?为什么?(两个简答)论述题一、如何理解薛生白所说的“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”?湿温病邪在中焦气分阶段有湿重于热、湿热并重、热重于湿三种病理类型,三者在临床表现上有何共同点?在证候表现及治则、方药上又如何区别?(会选其中一部分来考)二、热闭心包和湿蒙心包在因脉证治上全面区别、论治?三、伏暑病暑湿郁阻少阳证应如何治疗?与伤寒小柴胡汤证的证治有何区别?病例分析题1.黄某某,男,35岁,工人。
1959年1月20日初诊:患者两天前突然发烧、恶寒、咳嗽,咯吐黑色痰涎,右下胸部疼痛,时有鼻衄。
查体温39.1℃,咽充血,右下胸背部可闻及少许湿罗音。
血化验白血球18.0 ×109/L,中性0.87,淋巴0.10、单核0.03。
西医诊断为右下大叶性肺炎,曾用抗菌素等治疗两天,疗效不显,故来中医科就诊。
诊见:发热恶寒,头痛有汗,咳嗽,痰中带血,量不多,右季肋疼痛,咳则加重,口渴喜饮,舌质红,苔薄白,脉象浮数。
请诊断中医病名、证型,并讨论主要病机、治法、适宜方药2.王某,女,45岁。
因发热口苦,胸胁不舒6天,于2001年2月5日就诊。
患者于6日前因劳累自觉发热,周身酸楚,测体温39℃,曾服速效感冒胶囊、阿莫西林而未见好转,故来我院就诊。
症见:身热不退,口苦而渴,伴心烦,时有恶心,胸胁满闷不舒,不思饮食,小便短赤,舌红苔黄,脉弦数。
肝胆B超及化验肝功,未见异常。
请作出诊断(病名、证型), 分析病机、治法、方药3.黄某某,女性,14岁,学生。
于1983年2月15日下午,因高热、头痛伴剧烈呕吐1天,由急诊入院。
患者于两天前,受凉后出现发热、头痛、微恶寒、口渴、心烦等,在门诊治疗未见好转,今晨起诸症状加重,呕吐频频,由其父送来急诊。
接诊时体温40℃,神情烦躁,面色红赤,头痛难忍,汗出湿衣,肌肤斑点,颈项强直,呼吸气粗,口渴欲饮,呕吐时作;查克氏征(±),布氏征(+),脑脊液混浊,血象白细胞总数及中性粒细胞明显增高,舌红苔黄干,脉洪数。
要求:中医诊断、辨证、分析、治则、方药3.二者均发生于春季,同是温热性质的温病,具有发病急、变化多、传变快的特点。
但风温为新感类温病,是感受风热病邪,初起必有邪在肺卫之表热证,以肺胃热证为主,也可出现逆传心包证,后期易伤肺胃之阴。
春温属伏邪类温病,是温热之邪伏里外发,初起以里热证为主,其里热阴伤证重,易入营入血、闭窍动风,后期易伤肝肾之阴。
4.春温热灼营分谵语是由于营热较盛,营阴受损,心神被扰所致,除谵语外,还应见身热夜甚、斑疹隐隐,舌质红绛而干等热灼营阴证。
阳明热盛及阳明腑实之谵语病发气分,阳明热盛的谵语应伴有身大热、汗大出、口大渴、脉洪大等气分大热证;阳明腑实之谵语应伴有大便秘结,腹部硬满疼痛,舌苔老黄或灰黑燥裂起芒刺,脉沉实等症。
5.宣白承气汤适用于痰热阻肺,腑有热结证,牛黄承气汤适用于热陷心包兼腑实证,增液承气汤适用于阳明腑实、阴液亏损证,新加黄龙汤适用于阳明腑实、气液两虚证,导赤承气汤适用于阳明腑实、小肠热结证.6.风温为风热病邪所引起的外感热病。
风与热都属阳邪,故风温在病变过程易现肺胃津伤,后期尤多表现为肺胃阴伤证候,以干咳、口干咽燥为主症,治当清养肺胃,方用沙参麦冬汤(沙参、麦冬、玉竹、花粉、生扁豆、甘草、桑叶)。
春温为感温热病邪引起的外感热病,温热病邪病位深而邪热重,故极易耗伤阴液,病程中阴伤见证突出,后期尤多见肝肾阴伤证候,以身热不甚,手足心甚于手足背,舌质干绛,甚则紫暗萎软为主症,治当滋养肝肾阴液,方用加减复脉汤(炙甘草、生地、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁)7.①暑温病是由暑热病邪引起的一种急性外感热病,具有明显的季节性。
暑热病邪炎热酷烈,其侵袭人体,起病急骤,热象明显,传变迅速。
②无邪在卫分阶段或较短暂,多初起即见阳明热盛表现,叶天士称这一特点为“夏暑发自阳明”。
③暑热病邪还可直犯心包或肝经引起暑厥、暑风。
④暑热病邪常挟湿邪为患,故将挟湿者称为暑湿。
8.暑温后期暑伤心肾的主要病机为肾水亏、心火旺。
暑温后期暑热久羁,耗伤肾阴,致水火不济,症见心热烦躁,消渴不已,麻痹;舌红,苔薄黄或薄黑而干,脉细数;当以心烦,消渴,舌红,脉细数为辨证要点。
治宜清心泻火,滋肾养阴;方选《温病条辨》连梅汤,该方是由《伤寒论》黄连阿胶汤去黄芩、芍药、鸡子黄加乌梅、生地、麦冬而成。
9.张凤逵提出:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄、酸敛”是针对暑温病初起阳明热盛阶段提出的治疗大法。
暑温病的外因是暑热病邪。
暑为火热之邪,其性酷烈,传变迅速,故侵犯人体后大多直接入于气分,一般没有明显的卫分过程,初起即见壮热、汗多、口渴、脉洪大等阳明气分热盛证候。
暑性炎热,故致病极易耗伤人体正气,尤多耗伤津气。
因而在本病热盛气分阶段,常伴有津气耗损之象,甚至出现津气欲脱的危候。
本病初起即见阳明气分热盛,当以辛寒之剂,清泄暑热,方选白虎汤、白虎加人参汤;如进而伤及津气,则宜甘寒之剂以清热生津,方用王氏清暑益气汤;后期暑热渐解,津气耗伤过甚,出现津气欲脱或津伤未复者,又当以甘酸之品以益气敛津,如生脉散等;若暑热伤及心肾,以致心火亢炽、肾阴不足,则应以酸苦之品泄热生津,方如连梅汤。
10.湿温是由湿热病邪引起的急性外感热病。
初起以身热不扬,身重肢倦,胸闷脘痞,苔腻脉缓为主要特征。
起病较缓,病势缠绵,病程较长。
病变主要稽留气分,以脾胃为病变中心。
本病四时均可发生,但以夏秋雨湿较盛、气候炎热之时为多。
湿温形成的外因是湿热病邪。
夏秋季节暑热较盛,雨湿亦重,天暑下逼,地湿上腾,湿热交蒸易形成湿热病邪。
内因是脾虚湿胜。
夏秋季节脾胃功能大多较为呆滞,内湿易于酿生。
若素禀脾胃虚弱,或饮食失慎,恣食生冷,则脾胃更易受损而运化失司,从而加重内湿停聚。
此时,若感受外界湿热病邪,内外合邪,引起湿温。
11.①本病的病理发展以湿热致病特点及其轻重转化为关键。
②病势缠绵,传变较慢,而在气分徘徊,或湿重热轻,或热重湿轻,或湿热并重。
③可从热化燥入营动血,或从湿寒化而阳伤水停。
④湿热之邪始随外受,终归脾胃。
湿热之转化,又与脾胃中气盛衰有关。
中气旺者病偏于胃而热重于湿,易于燥化;中气虚者病偏于脾而湿重热轻,易于寒化。
12.伏暑病邪结肠腑证为暑湿病邪郁蒸气分,与积滞互结阻滞肠道所致。
暑湿积滞郁蒸,故身热稽留;湿热积滞结肠道,传导失司,故大便溏而不爽,色黄如酱。
暑湿积滞蕴结于里,则胸腹灼热。
暑湿阻遏气机而碍于胃,浊气上逆,则恶心呕吐;舌苔黄而垢腻、脉滑数,均为里有暑湿积滞之象。
以身热,胸腹灼热,便溏不爽,色黄如酱,苔黄垢腻为主症。
本证暑湿积滞胶结于肠道,非通导不能祛其滞,暑湿内郁胃肠,又非清化不能尽除。
故应轻法频下,治以导滞通下,清热化湿,方用枳实导滞汤(《通俗伤寒论》)。
暑湿积滞互结胶着,故用大黄、枳实、厚朴、槟榔推荡积滞,清热理气化湿;用山楂、六曲消导化滞和中;黄连、连翘、紫草清热解毒,木通利湿清热,甘草调合诸药。
本证为暑湿挟滞之证,非阳明腑实,故不宜用三承气汤苦寒下夺或咸寒软坚。
若误投承气大剂攻下,不仅暑湿难以清化,且有徒伤正气之弊。
又因本证为暑湿挟滞胶着肠腑,往往须屡次缓下,多次清利,伏邪始尽。
1.1、湿温病的病机以湿热郁蒸气分为主,病位重心为中焦脾胃。
湿热郁蒸脾胃,其病有偏于脾和偏于胃之分。
病偏于脾,证候表现为湿重于热;病偏于胃者,证候表现为热重于湿。
一般而言,病程的前期阶段多以湿重热轻为主,随着病程发展,湿邪逐渐化热,则逐渐转化为热重湿轻。
同时,脾胃阳气的盛衰也直接影响着湿热的转化。
薛生白云:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,即指素体中阳偏旺者,邪入中焦易从热化而病变偏于阳明胃,表现为热重湿轻;素体中阳较弱者,则邪入中焦易从湿化而病变偏于太阴脾,表现为湿重热轻。
若中阳之盛衰无明显偏颇,则大多表现为湿热并重之证。
2、湿重于热、湿热并重、热重于湿三种病理变化在临床表现均有身热、胸痞,身重,苔腻等湿性粘腻重浊特征的主症,但湿重于热者,以身热不扬、无汗或少汗、口不渴、苔白腻、脉濡缓为特点;湿热并重者,以发热较甚、汗出而热不解,渴而不欲饮、苔微黄而腻、脉濡数为特点;热重于湿者,以壮热,汗出,烦渴,苔黄而微腻、脉滑数为特点。
临证还应结合患者体质及病程阶段来分析,平素脾虚者多表现为湿重,平素胃热者表现热重,初起及前期阶段多表现湿重于热,随着病情进展,湿渐化热,转化为湿热并重或热重于湿。
3、邪在中焦,湿重于热者,治以躁湿化浊之法,方用雷氏芳香化浊法:藿香佩兰陈皮大腹皮厚朴荷叶;邪在中焦,湿热并重者,治以辛开苦降,清化湿热之法,方用王氏连朴饮:黄连厚朴石菖蒲半夏豆豉山栀芦根;邪在中焦,热重于湿者,治以清气泄热,兼化脾湿,方用白虎加苍术汤:石膏知母粳米甘草苍术。
2.①范围不同。
湿热酿痰,蒙蔽心包证属气分范围;热入心包属营分范围。
②病机不同。
湿热酿痰,蒙蔽心包为气分湿热郁而不解,湿热酿蒸成痰,痰浊蒙蔽心包络;热闭心包证为邪热炽盛,热入营血、内闭心包而致。
③证候表现不同。
湿热酿痰蒙蔽心包证见身热不退,朝轻暮重,神识昏蒙,似清似昧,或时清时昧,时或谵语,舌苔黄腻,脉濡滑而数;热闭心包证可见舌绛、神昏谵语甚或昏愦不语,严重可见体热肢厥、舌蹇语涩、舌纯绛鲜泽。
④治疗不同。
湿热酿痰蒙蔽心包证治宜清热化湿、豁痰开窍,方用菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹;热闭心包治当清心开窍,方可选安宫牛黄丸,或至宝丹、紫雪丹。
3.暑湿郁阻少阳为暑湿性质之邪郁阻少阳,暑重湿轻之证,症见寒热似疟,口渴心烦,脘痞,身热午后较甚,入暮尤剧,天明得汗诸症稍减,但胸腹灼热不除,苔黄白而腻,脉弦数。
治以清泄少阳、和解化湿,方用蒿芩清胆汤。
方中青蒿、黄芩清泄少阳胆热,和解枢机;竹茄、陈皮、半夏、枳壳辛开湿郁,理气和胃,降逆化湿;赤苓、碧玉散清利暑湿,淡渗湿邪,使暑湿去,枢机利而诸症可愈。
伤寒少阳证是风寒之邪侵入足少阳胆经,少阳枢机不利之证。