防水施工样板确认表
记录编号：
工程名称
合同名称
合同编号
施工单位
样板施工部位
样板施工时间
年 月 日
施工样板
做法：此处由施工单位填写设计或防水体系规定的防水做法和材料名称
检查重点：（此处提醒验收人员的验收时的重点）
防水材料进场是否送检和报验收，防水材料进场报验收文件编号：
土建结构基层是否已经完成结构蓄水试验，结构蓄水试验验收文件编号为：
基底是否清理干净土建墙面抹灰是否预留了防水足够上返高度
管道洞口是否封堵密实侧排地漏表格是否合适结构是否降板
防水反坎是否施工管道洞口处是否做了防水加强防水涂膜厚度是否合格
防水上返高度是否合格防水材料搭接处是否合格防水材料延展性是否合格
防水材料黏结性如何防水层的成品保护如何二次蓄水是否渗漏
存在问题：
数码照片：
综合验收意见
□不符合设计与规范要求ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ需返工整改
□符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工
□符合设计图纸，但有变更并由甲方设计部下发书面变更通知
□整改/变更意见：
验收签认
施工单位
监理单位
项目工程
其它部门
防水样板验收为由监理组织验收，防水需分屋顶、露台、卫生间、厨房、阳台、外墙等不同部位分别组织样板验收，组织样板验收前需提前一天进行蓄水，防水样板验收需通知总包参加，只有通过样板验收后方可大面积展开施工