2.3主要组织学改变：①门静脉血流高灌注导致
中等和较大门静脉分支内皮细胞肥大、剥脱和内皮 下水肿，静脉周围结缔组织内出血，严重时出血带 向肝实质内延伸，肝板内可见红细胞渗入，并致肝 细胞脱失；②严重的肝动脉痉挛导致动脉管腔狭 窄，可引起缺血性胆管炎和肝组织梗死。在肝穿刺 组织中，常见小叶中央K病变，包括肝细胞/毛细 胆管胆汁淤积、小泡性脂肪变和肝窦扩张，界面区 小胆管增生。病程后期可见肝结节再生性增生和胆 管狭窄。 2.4组织学分级：参考PGD组织学分级，SFSS以 中至重度肝损伤常见。 2.5鉴别诊断：主要需与血管并发症、胆管并发 症和急性排斥反应等鉴别。 2.6推荐的病理诊断报告模式举例：（移植肝穿 刺活检组织）①无急性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；②肝细胞重度气球样变及弥漫性毛 细胆管胆栓形成，伴m带肝细胞点状坏死，中央静 脉及周围肝窦高度扩张、淤血，病变累及面积约 30%。结合临床，符合SFSS,伴中度肝损伤。
1.3鉴别诊断：①主要需与肝动脉血栓、超急性
和急性排斥反应、胆管并发症等鉴别。②IPF与 PNF之间鉴别。
1
PGD
1.1概述：PGD通常是指肝移植术后7 ~ 10天
内无明确的技术性或免疫性原因而发生的急性肝 功能障碍：PGD可由多种因素造成，尤以严重的 缺血/再灌注损伤、“边缘供肝”和受者的原发病 严重程度等为常见危险因素。按病情严重程度不 同，PGD分为早期功能不良�IPF)和原发性无功 能 ( P N F )。 1.1.1 IPF ： IFF的发生率为2% ~ 20%。患者多在
1.2
PGD的组织学分级：PG丨）可按以下2个主要
病理指标进行分级，以最严重者诊断。①肝细胞 水肿、脂肪变、胆汁淤积、肝窦淤血或出血。按 病变累及肝组织的面积分为：轻度（< 30% )、中 度（30% ~ 50% )和重度（〉50% )。②肝细胞坏 死：按病变累及肝腺泡的范围分为轻度（累及III带 区域）、中度（累及m ~ n带区域）和重度（累及 全小叶）。
1 !,并制订了肝移植病理申请单模板（下 级指南‘
肝移植术后7 ~ 10天出现持续性肝功能异常，血 清转氨酶通常為1 500 U/L�组织学上，以轻至中 度肝损伤为主，处于可逆阶段：经积极治疗，多数 患者的肝功能可逐渐恢复正常，若病情持续加重， 则可进展为PNF�
1.1.2
PNF ： PNF 的发生率为 0.6% ~ 7.0%:患者
3
DILI
3.1概述：肝移植术后常需联合使用多种药物， 包括抗排斥反应、抗感染和抗肿瘤药物等，有可能 引起不同程度的DILI,发生率为5% - 7%,常发 生于肝移植术后2�3个月以后。
3.2诊断要点
3.2.1患者有较大剂量或长时间用药史，特别是近 期血中免疫抑制剂的浓度较高或波动较大（但存在 个体差异）。 3.2.2临床上根据肝功能异常特点，将DILI分为 肝细胞型、胆汁淤积型和混合型。 3.2.3 DILI的基本组织学改变：①以小叶中央肝
细胞水肿、脂肪变和肝细胞/毛细胆管胆汁淤积为 特点，汇管区淋巴细胞、嗜酸粒细胞及中性粒细胞 浸润，小胆管炎，II丨带肝细胞点状坏死；②慢性 DILI可表现为上皮样细胞肉芽肿、肝结节再生性 增生以及汇管区纤维组织和小胆管增生。 3.2.4相关药物减量或停用后，肝功能可逐渐恢复 正常，肝细胞和胆管上皮损伤可逐渐修复。 3.3组织学分级：参考PGD组织学分级，DI1J以 轻度肝损伤常见。 3.4鉴别诊断：DILI的组织学表现缺乏特异性， 主要需与由急性排斥反应、胆管并发症、病毒性肝 炎、慢性排斥反应、自身免疫性肝病和血管并发症 等弓丨起的肝内胆汁淤积鉴别。 3.5推荐的病理诊断报告模式举例••(移植肝穿刺 活检组织）①无急、慢性排斥反应的组织学改变 (RAI = 0/9 )；②小叶中央肝细胞气球样变伴毛细 胆管胆汁淤积，病变累及面积约10%。结合临床, 考虑存在轻度DILI,请临床注意检査用药情况。 附部分免疫抑制剂致肝损伤临床和病理特点： ①他克莫司：在血药浓度较高的情况下，可 出现中央静脉周围肝细胞缺失，肝窦扩张、淤血， 肝细胞胆汁淤积和灶性坏死，伴嗜酸粒细胞和中性 粒细胞浸润，或出现肝结节再生性增生。对儿童肝 细胞的毒性作用较成人明显。 ②肾上腺糖皮质激素：在冲击治疗后，肝细 胞呈弥漫性气球样变或灶性脂肪变，血清转氨酶或
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碱性磷酸酶可升高。长期大剂量使用可诱发PTLD� ③霉酚酸酯：可能增加发生PTLD的危险性。 ④西罗莫司：少数患者于汇管区可见少量 单核细胞和嗜酸粒细胞浸润、轻度界面炎和肝窦 淤血。 ⑤莫罗单抗-CD3 ：可能增加发生PTI.D的危 险性。 4病毒性肝炎 4.1 乙型肝炎病毒�H B V ) 感染：我国90%以
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•柄准与现笵•
肝移植术后常见病变的病理诊断 与分级指南（n)
全国肝胆肿瘤及移植病理协作组
全国肝胆肿瘤及移植病理协作组（以下简称协 作组）曾于2007年6月在上海召开的首届肝移植 病理学术研讨会上，讨论制订了《肝移植术后常见 病变的病理诊断与分级指南（丨）》，着重对供肝脂 肪变、缺血/再灌注损伤、急性和慢性排斥反应以 及胆管并发症等制汀了相应的病理诊断和组织学分
通讯作者：丛文铭，Email ： wmfong@
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与标准受者的肝体积之比（GV/SLV )在40% ~ 50%,或供肝质量与受者体重之比�GRWR)为 0.8% ~ 1.0%。低于此标准的小体积供肝常难以满 足受者对肝功能的需求，并易因门静脉血流高灌注 而造成门静脉高压和肝动脉血流代偿性减少，进而 导致肝损伤，出现相应的临床和病理学异常，但 GRWR > 1.0%者发生SFSS亦有报道。因此，影 响SFSS发生的因素除了供肝体积外，还包括供肝 质量、受者的病变程度以及入肝和出肝血流通道 的有效建立等。例如有严重门静脉高压的受者对 GRWR的需求也会相应增大。 2.2主要临床表现：SFSS常见于成人间活体供肝 移植，多在肝移植术后7天内出现无明确技术性原 因的顽同性腹腔积液、持续性黄疸、肝性脑病以及 凝血功能障碍等，严重者出现胃肠道出血和肾功能 障碍，易继发严重感染。常有肝脏异常血流灌注， 包括门静脉流量和压力显著增高以及肝动脉流量 减少。
上肝移植患者有HBV感染史，这些患者在肝移植 术后再次出现血清或组织HBsAg�HBcAg和HBV DNA阳性，肝功能指标异常以及伴有乙型肝炎组 织学改变时，可诊断为乙型肝炎复发。肝移植术前 处于HBV DNA高复制状态的患者，易于肝移植术 后6 ~ 24个月内（最早可在2 ~ 5周内）复发。 主要组织学改变：与发生于非移植肝的乙型肝 炎基本相同，但复发性乙型肝炎演变为肝硬化的进 程可能加快。急性期改变包括肝细胞水肿、嗜酸 性变、胆汁淤积、凋亡小体、点状或桥接坏死，汇 管区淋巴细胞浸润和界面炎等。转为慢性时，可见 毛玻璃样肝细胞、肝纤维化和肝硬化，可参照我国 慢性肝炎的病理分级标准对炎症活动程度（GO-4 ) 和纤维化程度（S0-4 )进行评估。建议对HBV感 染受者的肝穿刺组织常规进行HBsAg和HBcAg免 疫组织化学检测。 4.2纤维化胆汁淤积性肝炎（FCH ) ： FCH是一种 发展迅速和预后凶险的特殊类型病毒性肝炎，占肝 移植术后复发性病毒性肝炎的2% ~ 10%,以乙型 肝炎多见，常发生于肝移植术后1 ~ 4个月，临床 以进行性肝功能衰竭和黄疸为特点，预后凶险。 主要组织学病变：小叶结构紊乱，汇管区周围 纤维化；纤维组织围绕肝细胞和沿肝窦增生，将肝 实质分隔成大小不一的肝细胞岛；肝细胞广泛水 肿和（或）气球样变、胆汁淤积和桥接坏死，小 胆管胆栓形成，炎症反应较轻。免疫组化染色呈 HRsAg和HBcAg强阳性。 4.3丙型肝炎病毒（HCV )感染：肝移植术后血 清HCV RNA再次阳性、肝功能指标异常以及伴有
多在肝移植术后7 ~ 10天因肝功能完全丧失而需 要再次肝移植。组织学上，以中至重度肝损伤为主。 患者主要表现为高胆红素血症、严重凝血功能障碍 和多器官功能衰竭，血清转氨酶通常> 2 500 U/L�
载网址：http ： // ),作为肝移 植病理诊断和报告模式的参考依据:在此基础上， 协作组自2008年7月幵始组织国内主要肝移植中 心的病理医师制订《肝移植术后常见病变的病理诊 断与分级指南（n )»,着重对肝移植术后原发性移 植肝功能不全（PGD )、小肝综合征（SFSS )、药物 性肝损伤�DILI)�常见病毒性肝炎复发、自身免 疫性肝病复发、血管并发症、移植后淋巴组织增生 性疾病（PTLD )和移植物抗宿主病(GVHD )等制 订了相应的病理诊断和组织学分级依据。经反复讨 论修改后，于2009年6月在上海召开的第二届肝 移植病理学术研讨会上讨论通过，供在病理诊断时 参考使用。
丙型肝炎组织学改变时，可诊断为丙型肝炎复发, 目前尚难以有效控制丙型肝炎复发。丙型肝炎复发 后5年内演变为肝硬化的概率为20% ~ 30%o 主要组织学改变：III带肝细胞水肿、变性、点 状或桥接坏死，汇管区淋巴细胞浸润或聚集，伴轻 度界面炎和小叶炎，肝细胞脂肪变是丙型肝炎复发 的早期表现之一，有时可出现胆管炎和静脉内皮 炎等类似急性排斥反应的表现，后者C4d免疫组 化染色阳性，这有助于鉴別，严重者也可表现为 FCH�大于6个月的晚期复发可出现肝纤维化、肝 硬化或肝结节再生性增生。可参照我国慢性肝炎的 病理分级标准对炎症活动程度�G0-4)和纤维化 程度（S0-4 )进行评估。 4.4巨细胞病毒（C M V )感染：肝移植术后C M V 感染发生率为2% ~ 10%，多发生于术后3 ~ 6周。 患者有不明原因发热、与CMV感染有关的器官功 能损害、外周血白细胞减少和转氨酶升高，血清 CMV IgM和（或）lgG阳性，白细胞CMV PP65抗 原或CMV DNA阳性。 主要组织学改变：汇管区轻至中度单核细胞浸 润、肝细胞气球样变、小叶内微脓肿、微肉芽肿 和Kupffer细胞增生等，有时可见静脉内皮炎和胆 管上皮淋巴细胞浸润等类似轻度急性排斥反应的 改变。肝脏各类细胞皆可被CMV感染，常难检见 CMV包涵体，可应用免疫组织化学方法检测CMV 抗原。 4.5 Epstein-Ban•柄毒（EBV )感染：肝移植术后