东风本田特约销售服务店申请表
申请城市：_________________
一、申请单位现状
I、单位名称： _________________________________________________ 2.上级单位： ____________________
3、企业类型：私人/集体/乡镇/国有/三资/股份/军办/其它 4.注册资本： _____________________
5、业务范围：_____________________________________________________________________________________
6、如果是国营企业，请说明与上级单位的关系。
7、如果是集团公司，请提供机构图及各分公司说明。
&如果是股份公司，请指明其股东，股比。
9、与申请单位相关联公司的介绍（说明关联公司情况及提供其财务资料）。
（第6—9点请另页说明）
10、现有资产： _________________ 其中固定资产： ________________ 流动资金：____________________ II、现有经营面积： _____________ 其中汽车展厅： ________________ 维修车间：____________________
配件销售：_________________ 其它：__________________________
12、现有职工人数：其中销售：维修：配件：其它：
13、销售代理：
14、特约服务：配件、机油特约：
15、配件进口权：有□/无口汽车进口权：有口/无□
小轿车经营权：有□/无口旧车交易权：有口/无□
16、请提供能全面反映现有经营场地状况的全套照片。
17、项目联系人：联系电话：传真：
联系地址：______________________________________________________________________________
邮编： _____________________ 电子邮箱： ________________________________________
、申请单位经营者
1、姓名：____________________ 年龄： __________ 性别：__________ 身体状况：_________________
2、
3
4、申请原因： _____________________________________________________________________________________
三、经营业绩及财务资料
1
备注：此表格可根据自身条件变更后填写，主要反映申请单位最近三年的经营情况。
2、请提供营业执照复印件。
3、请提供过去三年的所得税申报表及财务审计报告。
五、东风本田汽车特约店：
东风本田要求最终入选单位成立一家全新的专营东风本田产品的具有独立法人资格的公司 1、 新公司的性质：私人 /国有/股份/其它 2、 新公司的注册资金总额及其构成。
3、新公司股东介绍（请另外起页详细介绍其经历、资产及相关联公司的财务资料）
4、新公司的投资计划：
新公司股东：
股东一：姓名（或单位名称） ______________________________________ 股东二：姓名（或单位名称） ______________________________________ 股东三：姓名（或单位名称） ______________________________________
总投资： ___________________ （万元），
其中：买地（租地） ________________________ （万元）
建筑+装修： ____________________ （万元）
设备（维修+办公）： _________________________ （万元） 流动资金： __________________________ （万元）
5、资金来源:
1） 原公司投入：
（万
元）
2）
股东1投入： （万元） 股东2投入： （万元） 3）
股东3投入： （万元）
股东4投入：
（万元）
4） 贷款： （万元）
5）
其它：：
（万元）
6、管理层简历: 1） 股
东
简
历
（可另附页介绍）
2） 新公司总经理（预备）的详细资料：（总经理不得兼任其他公司职务）
姓名： ___________________ 年龄： __________ 性别：__________ 身体状况： _____________________ 简
历（含学历）：
7、四位一体店的场地:
1） 面积： __________________ 平方米。
2） 土地性质：公用/商用/农用/其他
3） 请随本申请表附上一张城市地图，显示您计划建立四位一体店的地点。
4） 请随本申请表附上具体的位置图（按比例绘制），显示土地规划红线图及周边地区情 况（以米为单位显示准
确的尺寸）。
5） 请附上拟建四位一体店场地及周围环境照片（显示场地的大小及与交通主干道关系）。
6） 详细注明该资产的所有权状况，包括所有者的全名及详细状况：
股比 _____________ 股比 _____________ 股比 _____________
如系自有资产，请提供产权证明；如系租用，请提供租借协议。
7）、该资产是否已抵押？_______________________________________________________________________ 该资产是否有争议？_______________________________________________________________________ 8）、城市规划及建筑规章制度是否允许在该地建立一个带维修厂的四位一体店？请提供证明文件：_____________________________________________________________________________
9）、允许多少建筑面积：___________________________ 平方米。
&是否了解东风本田公司的销售模式？有没有根据东风本田公司的基本方针开展四位一体销售店活动的意愿？
声明
1）申请单位声明它按本申请表要求所提供的全部资料都是真实的，它进一步说明无论是有意或无意，呈交的有关申请事宜的错误资料，将是东风本田汽车有限公司作出以下决定
的根据：（a）决定不再考虑它的申请，或（b）立即终止由东风本田汽车有限公司与其或其
投资建立的东风本田四位一体销售店所执行的经销协议。
2）申请单位同意由其承担的义务或花费应完全由申请单位自己负责。
3）申请单位在此同意东风本田汽车有限公司可以对认为有必要核实的资料进行调查，不能认为该调查对其隐私构成侵犯。
4）申请单位同意在申请的过程中，由其提供给东风本田汽车有限公司的所有文件或其复印件、照片等在今后将成为东风本田汽车有限公司的财产，并作为记录由东风本田汽车有限公司保存。
申请单位（盖章）：________________________________
法人代表签名： _____________________________________
申请日期： _____________________________________________。