经办人签名：
年 月 日
院教学办
学籍异动
审核
填写学生基本学籍情况、学籍异动情况和休学申请时间、休学期满应当申请复学时间。
经办人： 年 月 日
学院学工组进行家校联系情况说明
经学院联系学生和学生家长，该同学自动退学情况属实，可以按相关规定给予退学处理。
初审负责人： 年 月 日
学院
审核
意见
处理依据：根据《XX大学学生管理规定》第＊条第＊款：
XX大学本科生退学登记表（样表）
学院
班级
联系地址及电话
退
学
情况说明
填写：
（1）学生基本学籍情况，学生不在校的起止时间，未请假或请假未准离校连续两周（或一学期内累计达两周的）；超过两周未注册而又无正当事由的具体情况。
（2）学院、班主任与学生、学生家长联系情况说明等等。
（如：联系的方式、时间、内容、学校政策告知以及学生家长对退学的意见）
2.属于第四十八条第（五）、（六）、（七）款情况的，由学院将《XX大学本科生退学登记表》及相关佐证材料交学生工作处审核后报学校学生学籍处理委员会审批。
处理结果：给予退学处理
（公章）院党委书记签名： 年 月 日
财务处
核查交费情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生资
助管理
中心
核查资助情况
（公章）经办人签名：
年 月 日
学生学籍处理委员会意见
经会议讨论研究，同学
，根据《XX大学学生管理规定》第条第款规定，应予以退学。
委员签字：
年 月 日
注：1.此表一式1份(A4)