成人血压的分类和治疗
血压分类 正常 收缩压 舒张压 生活方式 * * 改变 mmHg mmHg <120 和 <80 鼓励 初始药物治疗 没有强适应证 有强适应证
高血压前状 120-139 态
1期高血压
或 80-89
是
是
无使用降压药指征 根据强适应证选用药物‡
140-159 或 90-99
多数考虑用噻嗪类利尿剂 ；可以考虑ACEI，ARB ，BB，CCB或联合使用
对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和 17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析 ARB CCB ACEI 利尿剂 β阻滞剂
LVMI变化率（%）
(8%-18%)
13%*
(9%-13%)
11%*
(8%-12%) *P<0.05 vs β阻滞剂
10%*
(5%-10%)
8%
(3%-8%)
以CCB 为基础的优化联合治疗方案
二氢吡啶类 CCB ＋ ACEI 二氢吡啶类CCB ＋ β 受体阻滞剂
1
二 氢 吡 啶 类 CCB ＋ ARB
2
3
二氢吡啶类 CCB ＋噻嗪类 利尿剂
4
CHINA STATUS: 中国伴不同合并症不达标患者， 以缬沙坦/氨氯地平片为基础治疗8周，血压均显著下降 ARB + CCB
①药物选择，推荐个体化的原则； ②起始量，从较小剂量开始，避免或减少不良反 应； ③反应好，但未达标，可加量（耐受的前提下） ④一种药物反应不佳，可考虑联合用药；联合用 药益处，增加血压达标率，减少副反应； ⑤耐受性差或出现不良反应需更换药物； ⑥选用长效药物，平稳降压，增加顺从性，减少 血压波动和对靶器官的损害； ⑦服药疗程，因人而异；强调高血压病需终身监 测血压，而并不一定是终身服药； ⑧停药方式：逐步减量，密切观察，定期监测。
分类
根据CCB 与钙通道亚型 的亲和力不同
根据 CCB 在体内的药 代动力学和药效动力 学特点
每一亚型的 药物分为 第一、二、三代
• ①二氢吡啶类 CCB ： 主要作用于血管平滑 肌上的 L 型钙通道， 发挥舒张血管和降低 血压的作用 ； • ②非二氢吡啶类 CCB ： 对窦房结和房室结 处的钙通道具有选择性， 其扩张血管强度 弱于二氢吡啶类 CCB， 但是负性变时、 降 低交感神经活性作用是二氢吡啶类 CCB 不 具备的。
用药原则及规范
适应证： 利尿剂适用于大多数无禁忌证的高 血压患者的初始和维持治疗， 尤其适合老年 高血压、 难治性高血压、 心力衰竭合并高 血压、盐敏感性高血压等。
用药原则及规范
禁忌证 ： 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂， 高 血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。 长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意 其导致电解质紊乱、 糖代谢异常、 高尿酸 血症、 体位性低血压等不良反应的可能性 。
用药原则及规范
临床用药注意事项 （1） CCB 扩张血管降压，必然出现反射性交感激活，心 率加快，使血流动力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量 使用长效制剂，其降压平稳持久有效，不良反应小，患者 耐受性好，依从性高。 （2） CCB 如维拉帕米与地尔硫卓均有明显的负性肌力作 用， 应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。 （3） 非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作用， 存在心 脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合征的高血压患者应 慎用维拉帕米、地尔硫卓。 同时非二氢吡啶类 CCB 与 β 受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不 全。 （4） CCB 类药物对代谢无不良影响， 更适用于糖尿病与 代谢综合征患者。
高血压治疗流程
生活方式改变 血压没有达标 (<140/90 mmHg， 对于糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80 mmHg）
初始药物治疗
没有强适应证
有强适应证
1期高血压 （ SBP140-159 或 DBP90-99mmHg ） 多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用 ACEI，ARB，β受体阻滞剂,CCB,或联 合应用
用药原则及规范
禁忌证 （1） ARB 可致畸， 禁止用于妊娠高血压患者。 （2） ARB 扩张肾小球出球小动脉， 导致肾小球 滤过率（GFR） 下降， 肌酐水平升高， 血钾升高 。 高血钾或双侧肾动脉狭窄患者禁用 ARB。
用药原则及规范
临床用药注意事项 （1） 因 ARB 扩张肾小球出球小动脉＞扩张肾小球入球小动脉 ， 肾小球滤过压下降， GFR 下降， 血肌酐和血钾水平升高。 因此， 对慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD） 4 期或 5期患者， ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、 血肌酐水平及 GFR 的变化。 血肌酐水平≥ 3 mg/dl 者，慎用 ARB。 （2） 单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患侧及健侧肾功能 变化。 （3） 急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者， 先从小剂量 ARB 起始（约常规剂量的 1/2）， 避免首过低血压反应， 逐渐增加 剂量至患者能够耐受的靶剂量。 （4） 对有高钾血症和肾损伤的患者， 避免使用ARB ＋ ACEI， 尤其是 ARB ＋ ACEI ＋盐皮质激素受体拮抗剂。 （5） ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI， 仍有极少数患者出现 咳嗽。
L 型通道
L > N型通道 N 型通道 L 、 N、T型通道
用药原则及规范
适应证： CCB 降压疗效强， 药效呈剂量依 赖性， 适用于轻、 中、 重度高血压。 其中二氢吡啶类 优先选用的人群包括 ：1） 容量性高血压 ；2） 合并动脉粥样硬化的高 血压 。 非二氢吡啶类 的药理特点包括松弛血管平滑 肌、 扩张血管作用及负性肌力、 负性变时 作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞 痛、 高血压合并室上性心动过速及合并颈动 脉粥样硬化的患者。
利尿剂与ACEI、ARB 或CCB 联用为理想的治疗方案
2014 JNC 8、AHA/ ACC/ CDC科学建议和ASH/ ISH指南
噻嗪类利尿剂与ACEI/ARB及CCB 所组成的联合方案是合理的
2
钙通道阻滞剂
根据CCB与动脉血管 及心脏的亲和力和作用
二氢吡啶类 非二氢吡啶类
L 型、L/N型或 L/T 型（双通 道）、及L/N/T 型（三通道）
1 2 3 4
利尿剂 钙通道阻滞剂 血管紧张素受体阻断剂 血管紧张素转化酶抑制剂
5
6
β 受体阻滞剂
α 受体阻滞剂
7
8 9
固定复方制剂
交感神经抑制剂 直接血管扩张剂
1
利尿剂
分类
袢利尿剂
噻嗪类 利尿剂
保钾 利尿剂
《利尿剂中国专家共识》：利尿剂分类
襻利尿剂
噻嗪类利尿剂
保钾利尿剂
氨苯蝶啶 阿米洛利 螺内酯 远曲小管和集合管 抑制钠-氢共同转运体 抑制Na+再吸收和减少K+分泌
HOT-CHINA研究 高龄老年高血压患者降压达标率高
老老年亚(80~90岁)组研究结 束时使用不超过两种药物血压 达标的患者比例高达82%
患者百分比(%) CCB+B-阻滞剂
第一步
第二步
第三步
第四步
第五步
刘力生等. 中华心血管病杂志2004;32(4):291-4.
3
血管紧张素II（AT1受 体）受体阻断剂
2期高血压 （SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg） 大多数患者需两种药物合用，常用利尿剂 +ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂,或CCB
根据强适应证选用药物 利尿剂, ACEI，ARB，β受体阻 滞剂,CCB
血压未达标
调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标 考虑请高血压专家会诊
高血压药物治疗的原则
2期高血压
>160
或 >100
是
多数需2种药物联合使 用（通常为噻嗪类利尿 剂+ACEI,或ARB,或β受 体阻滞剂,或CCB）
根据强适应证 选用药物‡及其 它降压药（利 尿剂，ACEI， ARB，β受体阻 滞剂，CCB）
*治疗按照最高血压的分类决定 †有体位性低血压危险的患者初始治疗时慎用联合用药 ‡慢性肾脏疾病或糖尿病的患者目标血压应＜130/80mmHg
冠心病 N 基线 BP(mmHg) 1,753 160.3/91.6 心力衰竭 189 163.1/90.5 糖尿病 1,865 158.9/92.3 慢性肾脏病 355 159.9/94.4
治疗8周，平均坐位血压较基线 的变化 (mmHg)
MSSBP MSDBP *P<0.0001 vs 基线
The American College of Cardiology 2013 Scientific Sessions. San Francisco 2013
用药原则及规范
禁忌证 ：二氢吡啶类 CCB 可作为一线降 压药物用于各年龄段、 各种类型的高血压患 者， 疗效的个体差异较小， 只有相对禁忌 证， 没有绝对禁忌证 。
用药原则及规范
（1） 二氢吡啶类 CCB 明确的血管扩张作 用，短中效的 CCB 在降压的同时会出现反 射性心率加快。 相对禁用于高血压合并快速 性心律失常患者。 （2） 由于非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和 性及其对心肌、 窦房结功能、 房室传导的 负性肌力和负性传导作用， 维拉帕米与地尔 硫 禁用于二至三度房室传导阻滞患者， 并 相对禁用于心力衰竭患者。
呋噻米 肾髓襻升支粗段皮质部 阻断钠-钾-氯共同转运体 抑制对氯化钠的主动重吸收
氢氯噻嗪
吲哒帕胺/ 氯噻酮
作用于远曲小管 阻断钠-氯共同转运体 减少Na+和Cl-重吸收
Saunders：2006-11-10；ISBN: 1416030530 Hypertension: a companion to Braunwald's heart disease